ICUer缺啥补啥：心力衰竭的最新治疗进展

流行病学

全球疾病负担研究估计，2019年有5700万人患有心力衰竭。全球各地区男性和女性的患病率差异很大（图1）。心力衰竭患病率最高的地区包括北美的高收入国家，而患病率最低的地区是中亚。

生存分析

诊断为心力衰竭后的存活率很低，而且受年龄影响很大。新冠肺炎对心力衰竭发病率的影响尚不确定，但可能是实质性的。

心力衰竭的预防、筛查和识别

通过最佳控制风险因素，可以在很大程度上预防或延迟心力衰竭。不受控制的高血压仍然是发生心力衰竭的最常见风险因素，血压控制理想能减少40%的心力衰竭事件，包括钠-葡萄糖共转运蛋白-2(SGLT2)抑制剂在内的多种合并症治疗方法，可降低心衰进展的风险，可降低糖尿病患者偶发心衰的风险。在慢性肾脏病患者中，SGLT2抑制剂和非奈利酮（糖尿病患者）均可降低发生心力衰竭的危险。几种临床风险模型可预测进展心力衰竭高风险人群。筛查BNP浓度可以早期识别心衰，及早进行干预，减少加重风险。

诊断

心力衰竭的诊断需要存在与心功能不全一致的症状，以及左室收缩功能显著降低（≤40%）或充盈压升高的证据。根据左室射血分数（LVEF），心力衰竭分为三类：LVEF≤40%，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）；射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）（LVEF为41-49%），以及射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）（LVEF≥50%）。LVEF＞40%的患者，还需要（休息或运动时）充盈压增加的证据来确定诊断。

HFpEF的诊断

HFpEF的诊断尤其具有挑战性，因为确定充盈压增加可能很困难。HFpEF的大多数定义都排除了因瓣膜病、心律失常、心包限制或高心输出量而出现心力衰竭症状的患者。

使用多种检测方法来创建临床评分诊断HFpEF。其中包括H2FPEF（重型、2种或多种高血压药物、心房颤动、肺动脉高压（肺动脉收缩压＞35 mmHg）、老年>60岁、充盈压升高，E/e’＞9）和HFA-PEFF（心力衰竭协会—验前评估、超声心动图和BNP评分、功能测试、最终病因）。

确定心力衰竭的原因

确定心力衰竭症状的根本原因，是诊断后重要的第二步，因为某些情况有特定治疗方法，通常需要超声心动图之外的其他检查。

HFrEF治疗的四大支柱药物

对于心力衰竭和左心室射血分数≤40%（HFrEF）的患者，目前已知有四类药物可以提高生存率。这些药物是肾素-血管紧张素系统抑制剂，包括血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）或血管紧张素/萘普利素抑制剂（ARNI）；β阻滞剂；盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)和SGLT2抑制剂。

ARNI

ARB和萘普利素抑制剂的组合，现在推荐为HFrEF治疗的支柱之一。

SGLT2抑制剂

这类新药（钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂）最初旨在改善糖尿病的血糖调节，但也发现可以改善心脏预后，包括预防心力衰竭。现在是HFrEF治疗的四大支柱之一。

快速开始治疗的重要性

在NT-proBNP检测的帮助下，心力衰竭治疗试验（STRONG-HF）证明快速优化的安全性、耐受性和有效性，快速开始使用延长寿命的心力衰竭药物的重要性现在得到了认可。

快速开始治疗获益的进一步证据来自达格列净和预防心力衰竭不良后果（DAPA-HF）试验。对于心力衰竭和射血分数保持不变的患者，获益所需时间是前者的两倍之多。

尽管目标是及时启动所有四类药物，但启动的最佳顺序和时间仍然存在争议。

利尿药

尽管利尿剂是有充血迹象或症状患者的主要治疗药物，但尚未显示出能改善死亡率。

最近，在乙酰唑胺治疗容量超负荷失代偿性心力衰竭（ADOR）试验中，除了静脉使用袢利尿剂的基础上，还评估了静脉注射乙酰唑胺的疗效。在519名心力衰竭患者中，随机接受乙酰唑胺组的充血缓解更快。

改善射血分数的治疗

建议LVEF改善的患者继续进行HFrEF治疗，尽管症状缓解且LVEF改善，增加剂量或额外药物是否有益仍不确定。极少数情况下，停止治疗会成功而心力衰竭不会复发，LVEF真正恢复的患者包括因毒素、心动过速或其他已消除的损伤而导致的心肌病患者，不幸的是，要确定心肌病的病因往往很困难，任何停药的尝试都应该是渐进的，并密切随访，只有在心力衰竭有特定可逆原因的特定病例中才能进行。

HFmrEF和HFpEF的治疗

基于两项纳入了许多LVEF＞40%患者的试验，SGLT2抑制剂推荐作为LVEF轻度降低或保留患者的一线药物。

在HFrEF其他治疗方法中，ARNI、ACE抑制剂、ARBs和MRAs是二线疗法。

值得注意的是，β阻滞剂不推荐用于HFpEF患者（2B级推荐用于HFmrEF）。

LVEF与药物治疗的益处

已经在射血分数谱中测试了多种药物疗法：β受体阻滞剂、ACE抑制剂/ARB、ARNI、MRAs和SGLT2抑制剂。传统上，试验根据LVEF≤40%或＞40%对患者进行分层。然而与LVEF降低至40%的这一传统临界值相比，大多数疗法在LVEF阈值更高显示出获益。对于β受体阻滞剂，LVEF＜50%时观察到心血管死亡率降低。对于MRA治疗，LVEF 41-49%的患者比LVEF≥50%的患者更有可能获得益处。LVEF＜60%时沙库巴曲缬沙坦的治疗获益。对于SGLT2抑制剂治疗，整个LVEF谱的治疗效果相似。总体而言，这些结果表明，治疗试验中使用的收缩功能障碍的LVEF阈值可能受益于重新分类，但LVEF对确定最佳管理方法仍然很重要。

其他药物治疗

几种额外的药物可用于改善HFrEF患者预后。本节讨论了其中的几种治疗方法：肼屈嗪/硝酸异山梨酯、伊伐布雷定、Vericiguat（维利西呱）、静脉用胰高血糖素样肽1受体激动剂。我们讨论他们的证据和作用。

伊伐布雷定

伊伐布雷定抑制窦房结中负责心脏起搏器电流通道，鉴于β受体阻滞剂治疗的显著益处，患有HFrEF的患者应在开始伊伐布雷定治疗之前，首先优化β受体阻滞剂剂量。

维利西呱

维利西呱是一种新型抗心力衰竭药物，可刺激可溶性鸟苷酸环化酶并上调一氧化氮信号通路，促进血管舒张和减少心脏重塑。维利西呱在高危HFrEF队列中有效，但获益程度最小，因此在优化上述四大支柱后成为高危患者的二线治疗。

静脉铁剂输注

多项研究表明，缺铁和贫血与死亡率增加和运动能力下降有关。多项试验表明，静脉注射铁剂可以降低心衰患者因心力衰竭入院的风险，并改善健康状况。不幸的是，口服铁并没有复制这些影响。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂

与SGLT2抑制剂类似，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP1RA）最初开发用于改善糖尿病患者的血糖控制。近期研究发现可显著降低超重或肥胖但无糖尿病的现有动脉粥样硬化性心血管疾病患者心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中风的综合结果。

设备和侵入性治疗

肺动脉压监测

CardioMEMS设备是一种肺动脉压动态监测仪，可用于指导药物调整（例如袢利尿剂）和监测失代偿迹象。研究显示CardioMEMS设备减少了550名患者因心力衰竭入院的次数，并改善了健康状况。纳入三项试验的荟萃分析发现，肺动脉压监测可使心力衰竭住院率降低30%(HR 0.70,0.58-0.86)。

植入式心脏除颤器和心脏再同步治疗

植入式心脏除颤器(ICD)和心脏再同步治疗(CRT)，仍然是HFrEF治疗的主要方法。最近DANISH（非缺血性收缩性心力衰竭患者植入除颤器）试验，556名非缺血性心肌病患者并没有发现全因死亡率显著降低（HR 0.87、0.68-1.12）。然而70岁以下患者确实可以通过ICD治疗获得生存益处。这可能反映了一个事实，即ICD治疗只能预防心脏性猝死；随着非心血管性死亡的竞争风险增加（例如，年龄增加）或心脏性猝死风险降低（例如，非缺血性心肌病或有效的药物治疗），ICD治疗的绝对益处降低。

CRT在宽QRS（≥150ms，通常为左束支传导阻滞）患者中显示出最大获益。

经导管二尖瓣缘对缘修复术

对于持续严重二尖瓣反流，通过经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）修复二尖瓣是一种潜在的治疗方法。研究显示二尖瓣TEER使心力衰竭住院人次减少47%，并使全因死亡率减少38%。

血运重建

与药物治疗相比，用于严重冠状动脉疾病患者的冠状动脉旁路移植术（CABG）已证明可以改善疗效。任何心血管原因导致的死亡或因心力衰竭入院的次要结果显示，CABG有益处（HR为0.74、0.64至0.85），如果存在适合搭桥的严重疾病且LVEF＜35%，当前指南建议进行搭桥术。

严重心力衰竭的治疗

尽管进行了最佳治疗，心力衰竭仍可能是一种渐进性疾病，适当的时间转诊给心力衰竭专家是很重要的。I-NEE-HELP的首字母缩写为该转诊提供了潜在的触发因素。

随着时间的推移，左心室辅助装置（LVAD）治疗的临床结果持续改善。

心脏移植仍然是D期心力衰竭患者治疗的基础。

非药物、非器械疗法

限制钠和液体

通常建议限制饮食中钠的摄入以减轻心力衰竭症状。然而支持这种限制的数据有限。

心脏康复

心脏康复通常是为LVEF降低的心力衰竭患者或接受心血管手术（例如CABG）的患者保留的。研究显示专门的康复都能改善因心力衰竭入院老年患者的身体功能。

评估心力衰竭患者结局的工具

如果不进行治疗，心力衰竭不仅会大大增加死亡率，还会损害生活质量。提高与健康相关的生活质量是心力衰竭治疗的重要目标。根据患者报告的健康状况，多种疗法已证明可显著提高生活质量。

种族差异

在社会中，不同群体的健康状况往往存在不一致的结局，心力衰竭也不例外。

美国最近分析发现，不同种族和民族的心力衰竭患者使用类似的药物治疗可以延长生存期。

指南

最近发布了几项临床指南，包括ESC（2021）和ACC/AHA/HFSA（2022）指南。不同指南建议之间存在重大差异是罕见的，主要是由于两篇出版物之间发表的证据存在差异。例如2022年ACC/AHA/HFSA指南包括在一项显示结局益处的大型临床试验发表后，为HFmrEF和HFpEF患者提供SGLT2抑制剂的2A建议。在这些指南发表后发表的重要研究包括第2项随机试验，显示SGLT2抑制物对LVEF>40%的患者有益，STRONG-HF试验，显示快速启动和滴定药物对HFrEF患者有益，以及一项试验显示使用CardioMEMS设备进行肺动脉压监测可改善结局。未来的指南可能会将试验结果纳入修订后的建议中。

新兴治疗方法

鉴于心力衰竭患者的残余发病率，治疗技术的持续发展仍然至关重要。Omecamtiv mecarbil是一种心肌肌球蛋白激活剂，可改善心脏收缩力。

许多治疗心力衰竭的新疗法正在临床试验中进行评估。其中包括非奈利酮在所有射血分数谱范围内的心力衰竭患者中进行的多项试验。SUMMIT试验将评估替尔泊肽 (tirzepatide)，为另一种GLP1RA，在HFpEF和肥胖患者中的作用。

心力衰竭患者的非药物管理也在不断发展。CABA-HFPEF试验正在测试LVEF≥40%的心力衰竭和心房颤动患者导管消融（NCT05508256）。多项正在进行的试验正在评估三尖瓣干预对严重三尖瓣反流患者的影响。

结论

在过去的几年中，心力衰竭患者的管理发生了显著的变化，有证据表明，对于LVEF降低的患者，有四种延长生命的药物，而SGLT2抑制剂用于轻度降低和LVEF保留的患者。机器辅助和其他非药物管理，随着新的临床试验结果的发表而发展。确定合适的候选治疗需要准确的诊断，对于心力衰竭和射血分数保留的患者来说具有挑战性。更多的问题仍然存在，特别是如何最好地将这些新的治疗建议付诸临床实践。