EClinicalMedicine：心力衰竭成年人的左心室射血分数和右心室扩张情况的死亡风险

研究目的
心力衰竭（Heart Failure，HF）是一种常见且具有高致残率和高死亡率的心血管疾病，其预后受到多种心脏结构和功能变化的影响。左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）作为衡量左心室收缩功能的重要指标，长期以来被广泛用于HF的分型、治疗决策和预后评估中。此外，右心室（Right Ventricle，RV）的扩张和功能障碍在HF患者中的作用也受到越来越多的关注，尤其是在预测死亡和住院风险方面。

目前，不同国家和地区的HF患者在经济水平、医疗资源和治疗方案上存在较大差异，这可能会影响LVEF和RV扩张对HF预后的作用。本研究的目的是系统分析在不同收入水平国家的HF患者中，LVEF和RV扩张在死亡和住院风险中的预后重要性，探讨LVEF和RV扩张与HF病因的相互关系，从而为HF的个体化诊疗提供更为精准的依据。

研究方法和结果
本研究是一项大规模的国际多中心观察性研究，研究对象包括来自40个国家的17,321名HF患者。研究人群涵盖了高收入、中等收入和低收入国家的患者群体，确保了结果的广泛适用性。每位参与者均接受了基线评估，包括年龄、性别、HF病因（如缺血性心力衰竭、扩张型心肌病、瓣膜性心力衰竭等）、糖尿病史、心房颤动（AF）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、烟酒使用史、心力衰竭的功能分级（如纽约心脏病协会分级，NYHA）、药物治疗（如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/ARB的使用）、血压、血清肌酐水平和HF的病程等临床变量。

研究的随访中位时间为2.1年（四分位数间距为2.0–4.6年），共随访了5738例（33%）死亡事件和3569例（21%）因HF住院的事件。Cox比例风险回归模型被用于评估LVEF和RV扩张对死亡风险的影响，并对可能的混杂因素进行了调整。

1. LVEF与死亡风险的关系
与LVEF≥50%的患者相比，不同LVEF分组的死亡风险存在显著差异。研究发现：

• LVEF在40-49%范围内的患者，其死亡风险比（HR）为0.88（95%置信区间 [CI] 0.80–0.97，p=0.009），表明LVEF在这一范围内的患者的死亡风险低于LVEF≥50%的患者。
• LVEF为30-39%的患者，死亡风险比（HR）为0.96（95% CI 0.88–1.05，p=0.40），提示在该区间内的LVEF变化与死亡风险之间的关联不明显。
• LVEF<30%的患者，死亡风险显著增加，其HR为1.18（95% CI 1.08–1.29，p<0.0001），表明当LVEF低于30%时，患者的死亡风险显著高于LVEF≥50%的患者。

2. RV扩张与死亡风险的关系
右心室扩张也与患者的死亡风险显著相关。与未发生RV扩张的患者相比，RV扩张的患者死亡风险比（HR）为1.35（95% CI 1.26–1.44，p<0.0001），表明RV扩张患者的死亡风险比未扩张患者高出35%。这提示，RV的结构和功能异常可能在HF的进展和不良结局中发挥了关键作用。

3. LVEF的预后作用因HF病因而异
本研究的一个重要发现是，LVEF与死亡风险的关系在不同HF病因中存在显著差异（交互作用p=0.0010）。在缺血性心力衰竭和特发性扩张型心肌病中，LVEF与死亡风险呈持续的反向关系，即LVEF越低，死亡风险越高。对于这类患者，LVEF的下降可能反映了左心室泵功能的持续恶化，直接导致血流动力学的失代偿。然而，在高血压性、瓣膜性和其他类型的心力衰竭中，LVEF的降低与死亡风险之间未观察到显著关联。这可能是因为在这类HF中，心力衰竭的病理机制不同，LVEF的变化可能不足以反映患者的整体心脏功能和代偿能力。

研究结论
本研究揭示了LVEF和RV扩张在HF预后中的重要作用，但其作用因HF的病因而异。

1. LVEF的预后作用
在缺血性心力衰竭和特发性扩张型心肌病中，LVEF的降低与不良预后密切相关，LVEF越低，死亡风险越高。对于LVEF<30%的患者，其死亡风险比LVEF≥50%的患者高出18%。这一发现与现有的关于心力衰竭射血分数降低（HFrEF）的研究结果一致，表明左心室的泵血能力是判断这些HF患者预后的关键因素。

但在高血压性心力衰竭、瓣膜性心力衰竭和其他HF类型中，LVEF与死亡风险的关系不显著，提示LVEF在这些HF类型中的预后价值可能有限。对于这类患者，临床医生可能需要更关注其他指标（如RV功能和生物标志物）来评估预后。

2. RV扩张的预后作用
右心室扩张与死亡风险的增加显著相关，扩张的患者死亡风险比未扩张的患者高出35%。右心室扩张通常反映了肺动脉压力升高和右心室的容量负荷增加，这在心力衰竭的进展中可能具有关键作用。右心室的功能障碍可加重全身静脉系统的淤血，进而导致患者症状恶化和不良预后。

3. 临床启示
本研究的发现具有重要的临床意义。在临床实践中，LVEF被广泛用于评估HF患者的预后和指导治疗方案，但本研究的结果表明，LVEF的作用可能仅限于特定的HF病因（如缺血性心力衰竭和扩张型心肌病），而对于高血压性和瓣膜性HF，LVEF的预测作用可能有限。另一方面，RV扩张的显著预后作用提示，右心室的评估不容忽视。在HF的诊疗中，临床医生应结合LVEF和RV功能的变化来做出更全面的判断和治疗决策。

总结
本研究通过对17,321名HF患者的随访和数据分析，揭示了LVEF和RV扩张在HF预后中的关键作用。LVEF的降低在缺血性心力衰竭和特发性扩张型心肌病中具有显著的预后意义，而RV扩张与HF患者的死亡风险显著相关。未来的HF治疗应关注LVEF和RV功能的联合评估，尤其是在考虑到HF的病因和患者的具体情况时，个体化治疗策略可能会更具优势。

参考文献：

Leong DP, Joseph PG, Dokainish H, Störk S, McMurray JVV, Mielniczuk LM, Sharma SK, Orlandini A, Karaye KM, Bayes-Genis A, McCready T, Grinvalds A, Balasubramanian K, Branch KR, Kragholm K, Yusuf S;  on behalf of the G‐CHF Investigators. The risk of death according to left ventricular ejection fraction and right ventricular dilatation in 17 321 adults with heart failure from 40 high-, middle- and low-income countries - A Global Congestive Heart Failure (G-CHF) study. Eur J Heart Fail. 2024 Dec 15. doi: 10.1002/ejhf.3550. Epub ahead of print. PMID: 39675787.