利伐沙班能否匹敌华法林吗？张萍教授团队深度分析RIVAWAR试验 | ACC.25

01 研究背景

左心室血栓（LVT）是急性心肌梗死（AMI）后的严重并发症，在前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中发生率高达9.1%。血栓脱落可导致卒中、系统性栓塞甚至死亡。传统抗凝药物华法林虽为一线治疗，但需频繁监测INR（国际标准化比值），且易受药物和食物相互作用影响。直接口服抗凝药（DOAC）如利伐沙班，因剂量固定、无需监测，成为潜在替代选择。那么，利伐沙班能否在疗效与安全性上匹敌华法林？

2025年美国心脏病学会（ACC）年会上，来自巴基斯坦国家心血管病研究所副教授、首席研究员Jehangir Ali Shah博士发表了RIVAWAR开放标签随机对照试验。结果提示，利伐沙班在解决左心室血栓方面的疗效和安全性均与华法林相当，且在死亡率、缺血性卒中或大出血方面未见显著差异。

02 研究设计

RIVAWAR试验（NCT04970576）是由巴基斯坦国家心血管病研究所（NICVD）发起的单中心、开放标签、随机对照非劣效性试验。纳入261例患者（男性占比80%，平均年龄55岁），其中90%为STEMI患者，94%存在严重左室功能障碍（LVEF≤35%），85%接受冠状动脉支架植入治疗。患者按2:1比例随机分配至利伐沙班组（20 mg/d）或华法林组，联合抗血小板治疗三个月。

• 主要终点为12周时经超声心动图证实的左心室血栓完全溶解率。

• 次要终点为全因死亡率、缺血性卒中、主要出血事件。

03 关键结果

短期优势与长期等效

4周时

利伐沙班组血栓溶解率显著高于华法林组（20.1% 对 8.3%，P=0.017），提示利伐沙班可能起效更快。

12周时

两组血栓完全溶解率高度接近（利伐沙班95.8% 对 华法林96.6%，P=0.999），满足非劣效性假设（预设非劣效界值7%）。

安全性终点：两组无显著差异

全因死亡率

利伐沙班组3.5% 对 华法林组3.3%（P=0.999）。

缺血性卒中

利伐沙班组3.5% 对 华法林组1.1%（P=0.428）。

主要出血事件

利伐沙班组2.3% 对 华法林组1.1%（P=0.662）。

亚组一致性

不同性别、年龄、心肌梗死类型及左室射血分数亚组中，疗效与安全性结果均一致。

04 临床意义

1. 利伐沙班在3个月时的血栓溶解率与华法林无显著差异，验证了其作为替代方案的可行性。

2. 利伐沙班固定剂量、无需INR监测，可简化治疗流程，提高患者依从性。

3. 两组出血与血栓事件风险相当，打破“新型抗凝药更易出血”的传统担忧。

05 研究局限性

1. 单中心与开放标签设计：可能引入选择偏倚和评估偏倚，需多中心双盲试验进一步验证。

2. 仅观察至3个月，缺乏长期血栓复发及远期预后的数据。

3. 纳入患者以巴基斯坦男性为主（79.3%），可能限制结论外推至其他人群。

总结与展望

RIVAWAR试验证实，对于急性心肌梗死后左心室血栓患者，利伐沙班在3个月内的疗效与华法林相当，且安全性良好。这一发现为临床提供了更便捷的抗凝选择，尤其适用于INR监测困难或华法林不耐受的患者。未来研究需关注长期疗效、不同DOAC药物的比较，以及在高危人群（如女性、非STEMI患者）中的适用性。