问诊分析：来看看随访7年了的肺磨玻璃结节的演变过程

前言：现在经常有碰到肺结节发现已经多年的，当都有影像资料的时候，我们对比就能勾勒出病灶发展变化的过程，看出它们从小到大，从低危到风险增加的过程。回顾分享这类病灶的发展过程，非常有利于积累临床经验，为此后遇到类似表现的肺结节，预判它们发展情提供有用的、可借鉴的价值。今天分享的这位结友发现肺结节7年了，有不同时间段的影像资料，我们一起来瞧瞧他的结节七年的成长之路。

病史信息：

基本信息：

男性，49岁。

主诉：

体检发现结节7年。

现病史：

该患于7年前体检发现肺结节，年度复查，检查结果详见病历资料，目前无其它不适症状，为明确诊断及进一步治疗前来就诊。

希望获得的帮助：

有无肺部结节手术指征？或后续随诊观察建议。

影像展示与分析：

先来看既往的影像：

2017年初发现时，右中叶囊腔型病灶，囊壁密度淡但轮廓较清，有贴边血管，但血管无明显异常增粗，总体病灶较小，约1厘米光景或稍不到1厘米。整体轮廓是清楚的。

2022年11月时，病灶较前范围有所扩大，表面现分叶征，灶内有血管穿行，轮廓与边界清楚。

2023年10月时病灶又有进展，表面有细毛刺、灶内血管明显异常增粗，中间仍有小的空泡征，整体轮廓与边界清，大小也有所增大。磨玻璃部分的密度也较之前有所增加。

上图是2024年10月的，可惜不是薄层影像，与2023年的可比性差。

下面是2023年10月时薄层的连续层面，更能反映结节的真实影像表现：

病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清，有微血管进入。

分叶征明显，灶内似有细支气管扩张，表面不平。

胸膜间隙征存在；血管进入与异常增粗，边缘细毛刺，整体轮廓与边界清。

中间仍有空腔征，表面细毛刺，整体轮廓清。

囊壁密度不均，有少许偏实性成分，边缘细毛刺，有小血管进入。

毛刺征明显且典型，血管进入并增粗，邻近胸膜似略有牵拉影响。

边缘部分也密度欠均匀，相应胸膜稍有牵拉影响。

表面不平，轮廓清，有分叶，有胸膜牵拉。

边缘也是磨玻璃成分，边界与轮廓清楚。

我的意见：

右肺磨玻璃密度结节，有血管进入并伴有空腔，表面毛糙，随访逐渐进展，有浅分叶征，考虑是肿瘤范畴的，目前与微浸润性腺癌可能性大，也可能是浸润性腺癌贴壁为主型。由于随访进展，而且位置靠肺的外周比较近，能够局部楔形切除。我的想法还是可以考虑单孔胸腔镜下局部楔形切除了。报告上标注出来左侧的不像恶性，至少现在还不需要管。意见供参考！

感悟：

我们一直强调：磨玻璃密度结节若整体轮廓与瘤肺边界清，再加上随访持续存在基本上就是磨玻璃肺癌。但是肺癌并不等于必马上要手术，就如此例随访已经长达7年之久，全目前仍无显著实性成分，只有囊壁密度部分稍偏高。病灶总体显示出越来越多的向侵袭性增加的方向发展的影像特征，包括：血管进入与增粗、浅分叶征、细毛刺征以及胸膜轻微的牵拉影响。但我们也曾总结过，空泡征其实并不与恶性程度增加相关，在磨玻璃结节中，伴空泡或囊腔基本上确实是恶性，但不是说恶性程度高一些，个人觉得反而说明侵袭性相对弱一些。许多朋友将这点搞混了，以为含空泡征的恶性程度高。干预与否的考虑来讲，像此例不是说不能再随访，再随访就必转移或预后不同，只是已经有明显进展，并伴有血管进入与异常增粗、边缘毛刺出现，表明其侵袭性在增加，即使再随访也在较短时间内不得不手术，那么目前不开刀，仍随访半年或1年，即使是再随访2年，除了增加风险，这么短时间的创伤延迟并没有很大的意义，反而是以风险的增加为代价的。所以我主张权衡利弊分析，并建议可以考虑手术干预了。