张真发教授组稿｜张连民：动脉先行之精准亚肺叶切除术进阶

编者按：新辅助免疫治疗在胸外科领域正受到广泛关注，尽管目前尚存在一些未解之谜，但它在临床上得到了广泛的应用，并为众多患者带来了显著的益处。对于局部晚期肺癌患者，新辅助免疫治疗能够提高他们获得手术机会的可能性。在肺小结节的肺段切除手术中，天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤外科提出了“动脉先行——以动脉为核心的解剖性肺段切除”技术。随着时间的推移，他们越来越认识到这种技术对于肺段切除手术的重要性，它能够使手术过程更加简单和准确。此外，在肺小结节的定位方面，该中心已经完成了近千例磁导航定位切除手术，积累了丰富的经验，并希望这些经验能够为大家提供有价值的参考。

本期「专家组稿」由天津医科大学肿瘤医院张真发教授担任执行主编，与天津医科大学肿瘤医院李跃教授共同分享《新辅助免疫联合化疗治疗肺上沟瘤的手术经验》，为医者和患者提供更多参考。

以GGO为影像学特征的肺结节与实性肺结节不同，生长缓慢，恶性程度低，表现为惰性生长的特点，促使越来越多的研究者开始探索肺段切除治疗肺部微小病变的可行性，多项III期研究证实亚肺叶切除可能取代肺叶切除成为肺结节的主流手术模式。

如何选择亚肺叶切除优势人群并优化手术流程，我们结合本中心近年来大量精准肺段（亚段）手术经验，自2018年提出亚肺叶手术的优化方法”动脉先行——以动脉为核心的精准亚肺叶切除术”的技术理念，并在此后不断加以充实，完善，为精准亚肺叶切除及功能保护提供良好的理论与实践基础。

肺循环泵及肺解剖的“外周-中心”理论

在前期研究中，我们团队提出了肺循环泵的概念，单肺通气状态下，萎陷肺再次通气膨胀后，肺泡内气体以弥散的方式进入肺动静脉循环为最主要方式，因此肺循环泵的功能完整至关重要，任何破坏肺循环的方式必然影响肺泡内的气体交换，因此明确肺循环泵的内涵及意义尤为重要。

同时，肺段的解剖特点与肝小叶解剖相似，同样遵循“外周-中心”理论，以支气管和动脉为小叶之中心，外周垂直分布多条静脉，即一对多的解剖分布，这种解剖基础有利于最大限度的气体交换及静脉回流。动脉离断后，肺循环泵功能完全丧失，通过气道进入肺泡内气体，与局部循环中压力差消失，从而无法进行快速有效的气体交换，而无论是段间还是段内静脉的分布存在广泛的静脉交通，同时肺表面存在广泛的静脉网及淋巴管网，仅仅离断段内静脉，泵的功能部分存在，且压力差没有完全消失，循环泵可以将气体全部或者部分带走。因此，动脉的唯一性决定了其在循环泵中的关键作用，也是确定段间平面准确性的最关键要素。

我们中心通过大量的手术实践，实现了动脉先行技术行肺段切除的全覆盖，但需要关注的是，应用流域法行精准亚肺叶切除时，靶段静脉的预阻断也可以形成清晰可见的界面，尤其是对于静脉直接对应的引流区，形成的界面小于阻断动脉形成的界限，从肿瘤学切除完整性的角度依然是不错的选择，但从段间界限显示角度看，静脉平面稳定性及准确性要逊于动脉平面。

膨肺萎陷法下的动脉先行与流域法应用场景之区别

动脉先行应用场景，靶段动脉由于位置表浅，相对容易确定；并且动脉一般和支气管伴行，提起动脉断端，向气管远端分离，更容易辨认和离断靶段支气管。同时优先离断动脉，行膨肺萎陷，使得静脉的判定更为简单，直观，走形到膨胀肺内的静脉即为段内静脉，走形于膨胀肺与萎陷肺之间的静脉即为段间静脉，动脉先行技术有助于进一步提高辨识静脉归属的准确性。同时保留靶段支气管更易形成段间平面，尤其是亚段切除同时可以明显减少膨肺不全而保留的死腔，更适合慢阻肺患者，并且所需膨肺压力更低，可以明显减少压力性肺泡损伤，减少全身应激反应及炎症风暴的发生；对于行精准肺段切除之场景，复杂肺段切除需进一步解剖段间平面的场景，显然动脉先行技术更具优势，同时对手术器械（如荧光腔镜）要求低，无需吲哚菁绿，进而避免过敏的发生。

流域，定义由分水线所包围的河流集水区，是地理之范畴，在亚肺叶切除中主要包括支气管流域，动脉流域和静脉流域，应用上以动脉流域和静脉流域为主，在机器算法的加持下，形成较为精确的动静脉流域范围，依赖三维重建，便于结节的精准定位，操作简便，可以预阻断靶血管，应用ICG显影，速度快，边界明显，无需等待，适用于位置相对表浅的结节，学习曲线较短，无需离断靶血管，手术风险较低，但依赖手术器械（如荧光腔镜），重建软件，人工智能以及吲哚菁绿；因此两种方法各具优点，且优势互补，在个体化亚肺叶切除的背景下，如何在保证切缘的情况下快速高效安全完成手术才是最核心的问题。

动脉先行技术之微观优势

我们团队前期比较了亚肺叶切除与肺叶切除患者之生活质量的差异，应用了包含22个项目的PQOL生活质量量表，证实亚肺叶切除在“胸闷”“呼吸短促”“呼吸困难”“咳嗽”“咳痰”的PQOL均优于肺叶切除术组。

近年来各大型研究中对于生活质量的保证越来越重要；但动脉先行技术较常规肺段切除是否达到PQOL量表优势尚需进一步验证，然而在全程管理的背景下，动脉先行技术的应用使得手术时间更短，带管时间更短，住院时间更短，进一步降低患者的治疗用时；同时在器官保护的角度，亚肺叶切除不仅仅是保留了肺组织，而保留气血交换正常的肺组织才是亚肺叶切除最重要的课题，因此动静脉及气管的正确保留是核心因素；压力性肺损伤是另一个关键问题，我们观察了HE下及电镜下的段间结构发现，肺泡间孔在段间界限上并不存在，肺泡间孔仅仅存在于靶段内的肺泡之间，行肺段切除时，靶段支气管离断后，如何使靶段肺组织复张呢？这依靠更高的膨肺压力，打开常规关闭的细支气管之间-马丁通道（直径30μm）以及细支气管-肺泡之间-兰伯特通道（直径120um)，过高的膨肺压力必然带来肺泡的损伤及大量炎症因子的释放，反过来进一步增加肺损伤，影响保留肺的气血交换，甚至增加围手术期并发症；而动脉先行技术在保留靶段气管的情况下行膨肺，所需压力低，减少不必要的直接通道打开，进一步减轻肺泡的损伤，降低炎症因子的大量释放，从微观体现了对肺的器官功能保护。

以动脉为核心的精准亚肺叶切除优势明显，可以明显优化手术流程，减少肺泡损伤，进一步降低全身炎症反应，同时靶段支气管的保留使膨肺更为充分完全，减少死腔，尤其适用于慢阻肺患者，并且段间界限显示持久，尤其是深部界限，同样适用于复杂肺段（亚段）的切除，且不增加额外设备及耗材，便于开展，适合基层医院大范围推广和应用。

主编评语

肺结节的亚肺叶切除，包括楔形切除和肺段/亚段切除。大部分肺结节可以楔形切除解决。有些位置深的结节，必须行解剖性的肺段或亚段切除。我们大约6年前提出“动脉先行-以动脉为核心的肺段/亚段切除”的理念，可以明显优化手术流程，手术更精准，减少肺泡损伤，进一步降低全身炎症反应，同时靶段支气管的保留使膨肺更为充分完全，减少死腔，尤其适用于慢阻肺患者。