病例分享：这样的混合密度结节不必等1年，适当随访没好转就可考虑手术了

前言：检查发现肺结节，先适当随访是临床常用的策略。主要有三个作用：1、病灶良恶性仍难定，适当的观察随访让它显示出更为典型的影像特征，从而得出更具倾向性的判断；2、虽考虑恶性范畴，但基于大小还小、密度还淡、位置欠佳等不同因素，还不急着干预，待其有发展变化时再来考虑干预；3、病灶倾向良性，但毕竟有异常，所以仍要常规体检复查，但这种情况一般半年或一年复查就可以。这其中混合密度结节表现的由于炎性恢复期或慢性炎伴纤维增生之类的，与恶性的有时较难区分，而马上手术若良性不划算，过久随访又怕耽误病情，所以一般随访的间隔会根据影像表现适当选择不同的间隔，短者可2-4周，长者也可4-6个月等不等。但混合密度结节，若实性成分较多的，还真的要警惕些，不必过度去随访，该出手时要及时出手。今天分享的病例去年就有结节了，今年叫我看时，已经不能再随访了，甚至更早些就可以手术了的。

病史信息：

主  诉：发现左侧肺部阴影1年余。

现病史：患者1年前于某省级医院检查，行胸部CT提示：左肺上叶结节，性质待定。右肺上叶及下叶胸膜下少许炎性纤维灶，建议随访。两肺增殖钙化灶。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，建议复查。2024.10.10  患者为复查至杭州市第一人民医院桐庐医院就诊，复查胸部CT提示：1.左肺上叶结节状高密度影，较前增大、增浓，警惕肿瘤。2.两肺少量小结节灶，较前片相仿。3.右肺少量斑片模糊影，考虑炎症。予抗生素（具体不详）经验性抗感染治疗12天。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先来看2023年10月时的影像：

病灶位于左上叶，混合密度，有明显分叶，实性成分也明显，表面不光滑，部分区域有毛刺征，当时其实也要高度考虑恶性，而且是浸润性腺癌的。

整体轮廓较为清楚，灶内密度不均，不是很密实。

上图层面感觉收缩力不强，若只看这层面，慢性炎也可类似表现。首次发现可适当随访，并试消炎治疗，但最好较短时间能复查，如果无明显吸收好转，则可考虑手术。

再看2024年10月复查时的影像：

病灶混合密度，表面不平，整体轮廓较清，实性成分明显。黄色箭头示局部有细支气管扩张。

病灶密度不均，磨玻璃成分仍有，瘤肺边界清，表面不平。

分叶征明显，灶内实性部分也显得杂乱，边缘部分区域有毛刺征。

此层毛刺较明显，整体灶内实性成分较一年前有增加，但仍说不上收缩力强的高危亚型的样子，并不是特别密实。

病灶混合密度，此层瘤肺边界稍不清。

相对边上点的地方也是混合密度，边缘有毛刺。

这层面毛刺显得偏长点，但这不能认为病灶就考虑慢性炎。

边缘区域病灶密度也较高。

临床考虑：

1、左上混合密度结节，随访持续存在，灶内密度杂乱，边缘不平有分叶、毛刺征可见，也有细支气管扩张与胸膜牵拉，是典型的浸润性腺癌影像表现，不能再随访，要及时干预处理。

2、此灶随访达1年，整体略有进展，主要表现在灶内实性成分有所增加，范畴也稍有扩大。但长达一年的对比，这样的变化还算不上太显著的进展。所以大概率仍是含贴壁成分并中分化，腺泡型或乳头型（前者可能性大点）为主的可能性大，大概不至于有高危的实体型与微乳头型成分。

3、这种病灶手术楔形切除、肺段切除或肺叶切除都可以，按指南的推荐，肺叶切除当然是1A类推荐的，由于2厘米以内，也有磨玻璃成分，又位于外周部分，亚肺叶切除也是符合2024年版中华医学会肺癌诊疗指南精神的。从随访1年进展不厉害来讲，个人倾向相对保守亚肺叶切除，淋巴结予以采样。这要与患方充分沟通并让其自主选择，不同的利弊影响如实告知。

最后结果：

经过与患方的细致沟通，最后选择了单孔胸腔镜下左上叶部分切除加淋巴结采样。

术中发现舌段此处也有点异常，反正在边上，顺带予以切除。

主病灶质较硬，切面灰白，肉眼看也是像恶性的。

舌段病灶像慢性炎。

术后病理示主病灶浸润性腺癌，腺泡型60%，贴壁型40%，未侵犯胸膜；舌段病灶示局灶肺泡上皮增生，考虑肉芽肿性炎。

感悟：

今天分享的这个病例，或许一年前开与现在开并不会有什么预后的不同，但这种密度的应该更加警惕些，适当消炎后较短时间复查，若无好转可以考虑更积极干预处理切除。实性成分占比较多的，随访存在风险。没有高危亚型，仍早期是运气，但若明显进展并有转移，那就可能会影响长期的预后与生存期。医生对于这种混合密度，有些像炎性的病灶也要提高警惕性，积累经验，更好认识它们，以免延误病情。