肺癌关注月｜黄淼教授：CT能诊断肺结节的良恶性吗？

编者按：随着计算机断层扫描（CT）技术的广泛应用，越来越多的人在体检过程中意外检测到肺部的“不速之客”——肺结节，引发广泛的焦虑与困惑。正值全球肺癌关注月之际，北京肿瘤医院黄淼教授将以其专业医生的视角，为我们带来一系列关于肺结节的课程，揭开肺结节的神秘面纱，为公众提供科学的认知与指导。

大家好，我是黄医生。

上一期课程给大家介绍了早期肺癌的真实画像，讲到了肺癌的发病率、死亡率，以及早期肺癌的症状，相信大家对肺癌这个疾病，有了一些初步的了解。但是上节课唯独没有讲到的是，肺癌的诊断，因为这一块的内容确实比较多，接下来黄医生会用四节课的时间，帮助大家把肺结节的诊断工具一网打尽。今天这节课，咱们详细说一说，肺结节的CT诊断。

肺结节的CT诊断

我们不妨回忆一下上节课的知识点。80%的肺癌一经发现，已经无法手术；而早期发现的肺癌，80%可以通过手术治愈，所以，早期发现是非常关键的。

那么如何做到早期发现呢？很遗憾，大部分早期肺癌没有任何症状。那我们每年做那么多早期肺癌的手术，病人都是怎么发现自己得病的呢？

我们不妨看一下今天这期课程的主人公，65岁的老张，在一个社区当保安。提到老张，这是让我倍感羞愧的一个病人，怎么回事呢？

社区发福利，组织老年人一起体检，这本来是一个非常好的惠民举措。但是不查倒好，一查，老张的胸部CT，在右肺下叶发现了一个直径1.2cm的结节。那发现这个结节的时候，老张有什么症状吗？咳嗽吗？胸痛吗？不好意思，什么症状都没有。

十几年前，人们来胸外科看病的时候，病人会说：“大夫我咳血了”、“大夫我胸痛”、“大夫我憋气得厉害”……因为那个时候的肺癌，要么侵犯了气管引起咳血，要么侵犯了肋骨引起胸痛——都是很大的肿块了，比较晚期了！这些病人几乎都是在出现明显的肺部症状之后，才去医院做检查，进而发现了肺癌。

但是近10年来，在胸外科门诊，像老张这样的病人越来越多，他们都是在健康体检的时候，意外发现了肺部小结节。如果你有机会观察他们进入诊室的状态，你完全看不出来这是一个病人。所以，我接诊后的问题不再是“您怎么不舒服”，而是“您的检查出什么问题了吗？”你看，这种看病模式的变化，就是我们胸外科医生面临的挑战：疾病被发现得更早了！

低剂量胸部CT

引起这种变化的原因，就在于低剂量胸部CT的普及，这部分内容在第3节课的时候，咱们已经讲过了，不知道大家还记不记得？低剂量胸部CT筛查，相比胸片，可以降低20%的肺癌死亡率。那什么叫做低剂量呢？“低剂量”是相比于普通CT而言的，它的有效辐射剂量是0.3~0.5mSv，比标准胸部CT剂量降低2~10倍，接近X线胸片的剂量，但是敏感性和特异性大大提高。这里有个例子大家一看就明白了，这是一个肺癌病人，他的左肺下叶有一个结节，但是胸片上，一点痕迹都没有。而且低剂量CT既方便又便宜，因此被很多体检机构，纳入到他们的体检套餐里。

肺癌的发病非常隐匿，80%以上的肺癌一经发现就是中晚期，大部分患者确诊的时候，就已经合并有淋巴结转移甚至是远处转移，而且很多病人即便是晚期了，依然是没有任何症状的。

但是，大范围的低剂量CT筛查，虽然能够让很多肺癌在很早期的时候被发现，但是却带来了很多新的问题，比如过度诊断和过度治疗！过度诊断的主要原因，就在于能够把CT片子看好的大夫，确实不多，尤其是体检机构，但凡在CT上看到一个病变，就说不除外肺癌，吓坏了很多无辜的老百姓，甚至接受了不必要的手术。虽然CT没有办法确诊，确诊需要做病理，但是，大部分肺结节通过CT是可以大致判断出良恶性的。我们来看几个案例。

 典型肺癌

这是同一个病人的三个不同方向的CT，也叫三位重建CT，分别是横断面、矢状位、冠状位，首先这是一个实性结节，然后CT上能够看到毛刺征、空泡征、胸膜牵拉征，这是一个典型的肺癌，相信随便一个胸外科大夫，都不会看走眼。这个直接建议手术，没什么商量的。

我们刚刚提到了胸膜牵拉征，相信很多朋友听到这个词都会紧张。但是像毛刺、胸膜牵拉这些征象，有时候并不靠谱。69岁的老王最近就因此白挨了一刀！事情是这样的，老王的儿子小王，尽孝心，带老王去做了个体检，结果发现有肺结节，直径超过1cm了，CT上看，这个结节有明显的胸膜牵拉。小王就开始在网上查，有人说，肺结节有胸膜牵拉八成是癌变了，于是赶紧带老王去某医院，做手术，把这个结节切了。拿到病理之后，来我们这儿会诊，这病理报告上写了好多字，总结一下其实就俩字：炎症！69岁的老先生，因为一个炎症，挨了一刀，你说冤不冤？胸膜牵拉跟分叶、毛刺这些CT征象一样，都属于高度可疑。但“可疑”不等于“确诊”。

 早期肺腺癌

我们继续来看典型案例。这三个是磨玻璃结节，而且是混杂磨玻璃，从左到右，实性成分占比从少到多，这三个结节，如果观察3个月没变化，都建议直接手术。不出意外的话，都是，早期肺腺癌。

 肺错构瘤

这个大家还记得么？实性结节边界清、浅分叶，纵隔窗可见脂肪密度或钙化，不知道什么是纵隔窗的，可以复习一下第二节课。那这个是什么呢？错构瘤。

 肺结核瘤

再看这个实性结节，左边这张图，有毛刺有胸膜牵拉，第一印象肯定觉得是肺癌。但是再看右边这张图，纵隔窗，结节的周围有一圈白色的东西，这叫包膜样钙化，这是典型的肺结核瘤。所以看CT片子一定得结合肺窗和纵隔窗一起看，否则很容易被假象所迷惑。

  子宫内膜异位症

这个案例很有意思，非常考验大夫的临床基本功。这是一个33岁女性，周期性咯血，肺窗可以看到一个很大的比较规则的实性结节，边界很清楚，但是纵隔窗的动脉期和静脉期结节的强化很不均匀，就像人的动脉和静脉一样有明有暗，说明什么？说明这里面是一包血。所以她才会咯血。那为什么是周期性的呢？这个时候如果你详细去问的话，很有可能是每个月咯血一次，每次持续3-4天。那大家想到什么了吗？没错，跟女性的生理期很类似。因为这是一个子宫内膜异位症，也就是子宫的内膜长错地方了，有一部分长在了肺里面，真是一个很奇怪的病。

刚刚提到的这些肺结节，都是在CT上有非常典型的特征的，比较好辨认。但的确存在一些1cm左右的小结节，CT确实很难定下来。我挑了4个小结节，看着好像都差不太多，也没有什么典型的特征，良性、恶性、炎症都有可能。我们不卖关子，直接看答案。分别是肺隐球菌病、炎性假瘤、腺癌、鳞癌。这一类肺结节是在临床上让人比较纠结的，需要借助更加高级的诊断工具。总体上来说，胸部CT用来诊断恶性结节的准确性约等于80%，而且跟大夫看片子的经验是密切相关的。

肺动静脉瘘

我们说回老张，为什么说这个病例让我倍感羞愧呢？因为我当时是在科里做总住院医师，负责排手术。按说总住院医师应该是帮助主刀医生，把握手术指征的最后一道关卡。我当时看到老张的CT报告，写的是：不规则实性结节，可见血管穿行。我就简单的认定，这就是一个恶性的结节。于是乎，我就把老张送上了手术台。手术当中呢，我们把这个结节切下来，然后拿手术刀把结节剖开，瞬间，一汪血涌出来。然后，我们把标本送到病理科，病理科说没找着瘤子。

这到底是怎么回事呢？后来我就复盘了一下，在电脑上把片子调出来，反复看。还是主任有经验，他说，你把片子调亮一点，意思就是把这个片子的曝光调高一点，这一下，恍然大悟，这个结节的密度，跟血管的密度是完全一样的，这就是一个血管瘤，或者叫做动静脉瘘，这是一种血管畸形，是指肺部的动脉和静脉直接相通而引起的肺血管畸形，大多数是先天遗传引起的。也就是说，这个东西，已经在老张的肺里呆了一辈子了。但是很不幸，老张凑巧做了个胸部CT，然后为此白挨了一刀，唯一的好处，就是帮助我长了一个经验，因为有些疾病你不碰一次，你可能永远都学不会。而且，从那以后，面对肺结节，我不再轻易地相信报告，一定会亲自看片子。

在非小细胞肺癌里面，外科最常见的是腺癌，其次是鳞癌。那么腺癌通常是周围型的，我们外科手术切下来的肺结节，大部分都是腺癌，尤其是表现为磨玻璃结节的肺癌，几乎都是早期腺癌。那么浸润性的肺腺癌，又分为很多个亚型，像原位癌、微浸润、贴壁、腺泡、微乳头等等，这些概念我们后续的课程还会详细去讲。

因为认真看片子，是大夫的本分！

好了，今天的课程就到这里，下节课，黄医生带大家了解一个更加高级的诊断工具，咱们下期再见。