问诊分析：年轻结友混合磨，随访8月无进展，切不切如何抉择？

前言：检查发现肺结节，除了判断是否为恶性以外，接下来最重要的事是是否要开刀的抉择。因为不同医生意见不一，给结友带来不少的困惑与焦虑，我们如何来决定自己的结节要不要开刀，还是仍能随访？选择与判断的依据到底该按什么？大小还是密度？CT值多少才需要开刀？有没有必要非常精确？血管贴近与穿行怎么来评价？迟开与早开到底有没有区别？许多问题困扰着结友。今天这位结友就是随访过8个月，病灶说不上明显变化，但仍纠结，年纪又轻，怎么来取舍？

病史信息：

基本信息： 

男性，25岁 。

主诉：

体检发现肺结节半年余。

现病史：

患者于2023年12月份在当地医院体检时查胸部CT发现肺结节，直径10mm，发现后至某国内最著名的专科医院之一复查，后服用抗生素治疗2周（具体用药不详），定期复查随诊，近期患者没有咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛、心慌、气急、头晕、头痛、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

当前正在使用的药物：

目前用治疗肠炎的复方谷酰胺肠溶胶囊，美沙拉秦肠溶缓释胶囊。没有针对肺结节用药。

希望获得的帮助：

请叶主任看片子，希望回复：

（1）他结节是磨玻璃吧？它尺寸超过10mm是不是恶性了？片子上有看到恶性特征吗？比如血管穿行、毛刺等，有实性成分吗？实性成分多吗？密度多大？24年9月片子与1月对比，有变化吗？

（2）因患者25岁，参加工作不久，还有可能良性的美好期望吗？内心讲不太想手术，但是如果恶性必须处理也没办法。一直在网上看叶主任的文章科普，所以请叶主任给过建议，后续是继续随访还是手术处理。

（3）如果选择随访，多久复查一次？会不会两次复查间隙突然恶化，错过最佳手术时机？

（4）如果手术，它这个结节大小位置，手术切除大吗？多久恢复能上班？

（5）他右肺有个3mm的小结节，帮忙一起看看啥情况？

影像展示与分析：

我们先来看2024年1月份的影像最明显的层面：

病灶磨玻璃密度，不太纯，轮廓清楚，灶内有小空泡征，整体轮廓与边界清楚。

血管贴边，病灶与血管间间隙不太明显，灶内密度稍显不均。

再看2024年9月复查的片子：

病灶出现，磨玻璃密度。有微小血管与细支气管通气征。

邻近细支气管扩张、边缘细毛刺、整体轮廓清。

有毛刺征，整体轮廓清，与血管之间间隙消失。

毛刺、血管征、邻近支气管扩张、整体轮廓清，病灶与血管间隙消失。

有少许偏实性成分，整体轮廓清。

纯磨密度，不太纯，血管贴边，血管与病灶间隙消失，整体轮廓与瘤肺边界清。

血管弯征可见、细毛刺明显、细支气管扩张，血管进入。

密度总体不高，轮廓与边界清楚。

密度较淡，轮廓较清。

边缘区密度淡且较纯，轮廓清楚。

我的回复：

左下这个病灶是磨玻璃密度，不是非常纯，但是仍然也说不上纵隔窗能够看见有实性成分，所以严格意义上仍然是纯磨玻璃密度。有血管贴边、整体轮廓较清、表面不平、病灶内有点状偏高密度、与病灶紧贴的细支气管稍有扩张，应该考虑是肿瘤范畴的，但是对比两次，约8个月时间没有明显变化。大概是原位癌或者微浸润性腺癌可能性大。是否需要干预处理，基于：1、密度与实性成分情况；2、随访进展情况；3、个人心理承受能力情况；4、病灶位置情况（手术导致的创伤与肺功能损失与随访风险之间权衡）。鉴于位置还行能单孔楔形切除、密度不太纯，个人稍倾向于单孔胸腔镜下局部切除。如果还不想开刀，那半年复查随访等再有进展再开应该也关系不太大。意见供参考！

感悟：

肺磨玻璃结节到底要不要开刀，其实不单只看病灶是否为恶性，还要看前后对比进展与否，也要结合患者的心理状态与承受能力，还要注意病灶位置。总体面言，如果病灶随访有进展、患者心理承受能力差，位置较为优势，也就是说比较靠边能楔形切除，那么相对可以积极点。但心理承受能力其实与接诊医生的意见很有关系。如果医生都说能随访，患者当然就不太担心，如果医生说考虑肺癌，迟早要开刀，迟开不如早开，那么患者就容易相对积极。所以我常说，患者的焦虑是医生给的。主要目前对于肺结节的诊疗仍很难有非常确切的一致意见，所以混乱与不同理念必将在一段时间内共存，处理的积极与否就看听信谁了。但有一点是肯定的：纯磨密度肯定风险不大！