问诊分析：右肺淋巴瘤术后，左肺又出现实性结节，临床如何考虑？

前言：肺部阴影可以是炎性，也可以是肺癌，临床其实还有是淋巴瘤的！淋巴瘤按理是血液系统范畴的恶性肿瘤，该是全身性的，但其实有时候却只表现在肺部，并按肺癌切除时得以确诊。若淋巴瘤术后随访过程中结果又有其他肺上检出新的病灶，这时候到底是炎性、新发肺部原发恶性肿瘤还是淋巴瘤，大概又很难界定明确。临床上我们该如何来思考决策与推测解释？今天分享的这个病例就是这种情况，结友前后两次问诊我，来看看他的故事。

基本信息： 

男性， 43岁 。

第一次问诊：2023.2

病史信息：

主诉：

发现肺结节23天。

现病史：

患者于2023年12月在某市第二人民医院行胸部CT检查：双肺实性及磨玻璃结节；后于2月7日在某大学某医院胸部增强CT示：右肺下叶外基底段实性结节，大小26×21mm；右肺上叶前段混合磨玻璃结节，大小15x16mm；左肺上叶，左肺下叶部分实性结节。医院医生阅片后建议手术。患者轻微胸闷，上六楼后轻微气喘。

患病时长：

23天

当前正在使用的药物：

年前用了些消炎的药

希望获得的帮助：

有必要一动手术就切掉整个右下肺叶？还是先切病灶分析再做进一步手术 这个严重吗？肺癌的研判，是良性还是恶心？手术预后如何？叶主任有没其他方面建议?

影像展示与分析：

右上病灶A：混合密度，有小血管进入，整体轮廓较清，中间实性部分密度过高，收缩力不够，炎性或肿瘤均有可能。

右下病灶B：实性病灶，表面不平，毛刺不明显，有分叶，整体轮廓较清。

结核感染T细胞检测阴性。

PET结论

PET描述。

2023年2月复查右上病灶明显有吸收好转，但轮廓仍清，有毛刺与分叶，若单独看这次的病灶也是符合恶性的。

病灶B没有好转，边缘有少许毛刺可见，考虑恶性。

肿瘤指标正常范围。

我的意见：

右肺下叶这个病灶有膨胀性是实性的，基本上从影像上看是与肺癌非常符合的，右肺上叶这个混合磨玻璃结节，也是像恶性的，当然是考虑多原发的。下叶这个病灶没有办法先做局部切除，要切就需要切肺叶。手术前可以先穿刺活检明确，或者pet CT做一下。手术方式建议：右肺下叶切除，右肺上叶楔形或肺段切除，并淋巴结清扫。手术前完善结核、隐球菌等方面检查，比较稳当的是下叶病灶穿刺活检明确恶性后直接切肺叶。

后续交流：

患：年前做了结核隐球菌等检查，没问题，这周也做了排查CT没有发现明显转移。

我：那就考虑手术，术后治疗与否以及方案视手术病理结果。

患：今天进行了手术，主治医生刚刚沟通说，已切的右下肺是淋巴瘤，但是肺其他部位PETCT全身其他没发现有淋巴瘤，医生说这种现象比较少见，需要做进一步病例分析。淋巴瘤是不是更恶性，还是好的方向结果。如果真是淋巴瘤，是不是没有必要整个右下肺叶都切？淋巴瘤是不是也分恶性还是良性？

我：淋巴瘤是恶性，但分型很多，恶性程度不一样。具体看术后常规病理，切肺叶对的。

患：CT上右上肺磨玻璃结节的区域全部清除了，但是没有摸到明显结节，有可能消掉了，但还是切了一点可疑区域，待化验，但是感觉不像是肿瘤.。

我：肺内淋巴瘤，我也碰到过，科普文章中有分享。恶性程度要等病理结果。上叶的定位过了吗？确定没有东西？感觉应该是新生物，不大像炎症的呀！（其实回头来看，右上病灶于2023年2月时较2022年12月初发现时是有吸收好转的，炎性是符合的。当然右侧已经进去了，右上病灶楔切并化验也是可行的）。

第二次问诊：2024.10

病史信息：

疾病描述：

2023年2月在某大学某医院行右肺下叶及上叶手术，病理右肺下叶肺malt淋巴瘤IE期，右上叶没检出异常，良性，双肺多发结节，随访三次cT：2023年8月，24年4月，24年9月，9月提示左肺上叶实性结节明显倍增，随后做了支气管镜和左肺灌液检查，如报告，检出大量铜绿假单胞菌2万+，和鲍曼不动杆菌，症状：右胸轻微闷痛，9月偶然刺激性干咳，今天共咳出三次块状海棉状异物。

疾病总体情况：

2024年9月左肺上叶肺嚾液检出感染菌；左肺实性结节变大，右肺轻微闷闷的；右肺malt淋巴瘤切除，随访左肺结节变大；

希望获得的帮助：

左肺上叶增大的结节会是什么，如何治疗，随访三次cT，及去手术时cT帮对比分析下。谢谢！

临床资料展示与分析：

2023年2月时左上病灶C：少许终结条状状密度稍高影，较为散在，整体轮廓较清。

2023年2月时左上病灶D：边缘欠清密度较高的小斑片影，有毛刺，整体密度较高，瘤肺边界欠清。

2023年2月左上病灶E：病灶偏散，密度低，灶内血管有异常增粗，轮廓与边界不清。

2023年8月病灶C无明显吸收好转，也说不上显著进展。

2023年8月病灶E较前无明显变化。

2024年4月病灶C较前密度增高，表面不平，轮廓较清。

2024年4月病灶D较前吸收缩小好转，呈条状高密度影，考虑良性可能性大些。

2024年4月病灶E无明显变化。

2024年9月病灶C进一步增大进展。

病灶C局部放大见表面不平有血管，边缘略模糊，与原来右下病灶的形态很像。

2024年9月病灶D仍无进展，只条状高密度影。

2024提9月病灶E无明显变化。

我的意见：

红色的是主病灶，从2023年2月到2024年9月，这个病灶逐渐进展，实性密度，表面不平，部分边缘有棘突，关键是与原来右肺下叶的病灶形态很像，我考虑大概率也是淋巴瘤。因为如果是感染性病变，在没有原来大范围或者大区域炎症的情况下，逐渐进展不能解释，炎症遗留的疤痕或者慢性炎，应该先有大片的炎症，最后吸收不完全、慢性化再形成纤维疤痕，那样才符合；蓝色这处，斑点状，整个病灶散在，而且随访对比各次几乎没有变化，这个病灶考虑是局部慢性炎症可能性大；绿色的这处，最开始的时候是室性伴有周围少许磨玻璃样，表面不平，但是随访之后变成条索状，旁边倾向于橡磨玻璃的成分也吸收了，所以这处病灶是像慢性炎的。总体感觉：有病灶向淋巴瘤，蓝色与绿色的像慢性炎症。建议血液科按淋巴瘤专科继续进一步检查或者确诊。由于位置比较深，要与医生沟通能不能穿刺活检，如果能够CT引导下穿刺或者气管镜下穿刺活检，最好能取得病理依据。如果取不到病理，个人感觉也可以按淋巴瘤化疗，并化疗两个周期以后再看病灶有没有缩小好转，如果有好转反过来也是证实是淋巴瘤。意见供参考！

后续交流：

患：原右肺病理肺malt淋巴瘤ie期，这个是惰性的，会进展这么快吗？

我：能长淋巴瘤的因素或体质在，为什么认为左侧就不是呢？

感悟：

临床的诊断与决策有时确实挺难的，因为影像的表现或临床表现可以不典型，可以异病同症，也可同病异症，但临床思考决策中逻辑上是否解释得通是很重要的。虽然此例左上病灶似乎不是特别典型的恶性，因为收缩力不强、毛刺不锐利，但我认为抓住两点：一是随访进展，二是右下证实淋巴瘤的病灶也是差不多的形态。这就要从同样是淋巴瘤来考虑问题，不管最后是否真的是淋巴瘤，但临床处置要按这样的思路。因为这样不管从影像表现、从疾病发展变化的生物学行为、从逻辑推断上都讲得通。