问诊分析：每次在当地复查都建议手术的伴毛刺与胸膜牵拉肺结节，为什么我坚持让随访？

前言：大家都知道实性结节的风险比磨玻璃结节高，如果再加上有毛刺征，表面不平，又有胸膜牵拉，随访持续存在就更可怕了。医生很容易建议患者切了，因为真若恶性，那是会转移复发的，危险性是大的。可评估结节风险时，还有比影像上实性伴毛刺或胸膜牵拉更加重要的事项，那就是随访有无进展！揪牢这一点，我坚决认为当地反复建议结友手术的肺部病变基本上就是良性的，我建议她随访。

病史信息：

基本信息： 

女性， 35岁。

主诉：

发现肺结节5年。

患者提交的信息：

2019年2月检查提示：右肺上叶实性小结节，建议密切随访复查。纵隔内数枚淋巴结显示。心脏CT平扫未见明显异常征象。附见：肝内结节状钙化灶。胃壁局部可疑增厚。

2020年检查提示：1.右肺上叶小结节，对比2019-02-27片相仿，建议短期随访。2.肝左叶小钙化灶。 

2023年检查提示：右肺上叶实性小结节，建议3个月复查；心脏CT平扫未见明显异常。纵 隔内数枚淋巴结显示。附见：肝内致密灶。

2024年复查提示：右肺上叶实性小结节，对照2023.05.07片，结节较前相仿，建议年度 随访；心脏CT平扫未见明显异常。纵隔内数枚淋巴结显示。附见：肝内致密灶。期间未予治疗，定期复查，目前为进一步诊疗就诊。

希望获得的帮助：

望主任百忙之中抽空帮我看看可继续复查还是需要干预？如需干预哪种手术方式更合适？当地医生建议消融，创伤小。

影像展示与分析：

先看2024年最近体检复查的低剂量螺旋CT复查的影像：

右上叶病灶出现，较为模糊。

密度不纯，有实性成分，有血管进入，整体轮廓较清。

边缘不平，有棘突或毛刺样征，灶内密度不均。

叶间裂有牵拉，病灶表面不平有毛刺，也有分叶征。

叶裂侧有增厚异常。

再看2019年时的薄层影像：

病灶有小空泡征，有微小血管进入，有毛刺，也有实性成分，边上有少许磨玻璃成分，整体轮廓较清。

密度较高，边缘不光滑。

有浅分叶征，感觉有一定膨胀性。

病灶有细毛刺或小棘突征，基本上实性密度，靠叶间裂近，有所牵拉影响。

微小血管进入，毛刺征，叶间胸膜牵拉，表面不平。

胸膜牵拉明显，密度高。

冠状位上见病灶实性密度为主，少许偏磨玻璃成分，也有扩张的细支气管。但感觉与叶间裂接触的面较宽广，收缩力并不强，有的边缘也不是明显毛糙的，显得较为平直。扩张的支气管不像是由于病灶牵拉导致的，细支气管壁也比较正常，不显得僵硬。总体上似乎更符合局部支气管扩张伴慢性炎的更符合些。

矢状位上看也是较宽的基底与叶间裂接触，收缩力不强。棘突不够锐利，磨玻璃成分过少，膨胀性也不够，我的感觉更符合慢性炎或肉芽肿。

再看2023年复查时的影像：

病灶出现，偏实性密度，有小空泡征，有小血管进入，整体轮廓较清。

实性密度，表面不平，有小棘突征。

表面不平，与叶间裂关系密切。

叶间胸膜有受到牵拉，病灶表面不平，轮廓较清。

胸膜牵拉明显。

叶间胸膜侧较宽，密度高。

我的回复：

右肺上叶这个病灶今年的于2019年的时候没有明显进展，虽然有毛刺与叶间胸膜牵拉，但是长达5年的时间这种实际密度的结节没有进展的话，用恶性是不能解释的。我考虑是慢性炎或者肉芽肿性炎可能性大，不建议手术或者消融，可以继续观察。意见供参考！

后续交流：

原来2020年时就找我看过，我当时也认为不像恶性。但当地每次复查，都说有毛刺，劝结友要早点做掉。想不到一晃都5年过去了，没有做掉仍未见明显进展！大家觉得长达5年不进展的实性结节还会是肺癌吗？还有必要手术吗？

当地医院仍是劝结友手术！

感悟：

我其实多次也反复强调：肺结节良恶性单次看密度纯不纯，以及有没有胸膜凹陷、血管进入与异常增粗、毛刺与分叶等恶性特征。但这些并不完全可靠，因为良性病变也会有，炎性的恢复期也会有。比单次影像特征更能说明问题的是：随访有无进展！所以我常说，在良性与恶性的影像特征都有一部分，无法判断的时候，从风险高低和能不能再观察随访来决定手术与否，如果还考虑能再随访的，就再观察一下，让它的表现更加典型，更有倾向性后再说。此例我建议随访一是从影像细节上看，在2019年时就有恶性不能解释的地方，二是抓住长达5年仍不进展的病灶，几乎不可能是恶性的（当然这个意见只针对实性病灶，磨玻璃密度的就算更长时间不进展也仍可以是恶性的）。