问诊分析：为了真相打脸自己不倒霉！间隔1个月的两次问诊，我缘何给出截然相反的意见？

前言：肺结节的影像判断虽然一直在努力追求准确，但总有许多时候影像特征不典型或病灶较小，可供分析的特征不够，或者提供的影像资料不够全面清晰，或我们自己看片时仍不够细致，从而觉得很难判断到底是良恶性。近日有位问诊的结友，是黑龙江的，在2024年9月初问诊时我给出的意见是考虑良性可能性大，至少仍能随访，若定要明确也可切除病检；但到了10月初间隔仅一个月再次问诊时，我又告诉他几乎肯定是恶性的，而且已经是考虑浸润性腺癌了。这打脸是啪啪啪的响，好在是打自己的脸，为了真相，打脸自己有什么关系？不倒霉！打脸同道其实也应该，不都是为了患者好嘛！

第一次问诊：2024年9月初

病史信息：

主诉：

发现肺结节6年。

现病史：

患者2018年体检发现肺结节，每年定期随诊复查，期间无明显变化。2024年4月常规体检发现左肺下叶前内基底段见一混合磨玻璃结节(Img242),大小约7.3mm×5.7mm。遂于2024年8月再次复查肺CT，报告单示左肺下叶混合磨玻璃结节大小约7.5mm×6.7mm。 

希望获得的帮助：

请医生判断结节良恶性情况？是否需要手术？谢谢！

我的意见：

第一，从影像角度考虑：左肺下叶这个病灶随访持续存在，整体轮廓较为清楚，乍一看像恶性，但仔细分析我觉得有以下因素与恶性不太符合：1、瘤肺边界显模糊，毛刺偏细长；2、密度这么高的病灶随访这么多年他没有明显的进展，而这种密度如果真的是恶性应该至少是微浸润性腺癌，甚至于浸润性腺癌可能性大。那随访不进展就解释不通；3、感觉上密度太高了点，没有显著的边界清楚的磨玻璃成分。

第二，从风险角度考虑，这种密度的结节，随访没有明显进展，长达约6年时间，显然说不上风险大，如果再随访复查应该也是可行的；

第三，进一步明确的措施：可以考虑petct检查，如果代谢有增高，可局部胸腔镜下切除，如果代谢无增高，那就继续随访；由于病灶位置在比较边缘的部位，能够定位以后胸腔镜下楔形切除，所以如果心理压力比较大，或者一定要明确诊断并去除病灶，考虑单孔胸腔镜下手术也是可行的。

总体意见：1、良性可能性大于恶性，尤其是细支气管腺瘤；2、从风险角度来看个人以为任何继续随访；3、如果要100%明确，基于位置还好，胸腔镜下局部切除也是可以考虑的；4、随访中继续进展并有更多恶性的特征表现出来，仍需要手术处理。意见供参考！

第二次问诊：2024年10初

病情描述：

叶教授您好！上个月曾在您这问诊过，现在有些新情况想再和您交流一下！此外，患者的肺ct影像经重新整理，将18年至24年的7次Dicom影像上传到平台了，方便您查阅！

希望获得的帮助：

是否需要手术？

影像展示与分析：

先来看不同时间的病灶最明显层面的截图：

2018年时发现左下肺实性结节，边缘略显模糊，中间部分密度较高，又这么小，似乎应该是良性的可能性大。可惜当时不是薄层的影像资料，不能很好反应病灶的细节影像特征。

2020年时病灶显得稍微大点了，有血管走向病灶，但看不出显著分叶、毛刺或磨玻璃成分，边缘略不清，感觉倾向良性些。

2021年时较2020年无明显变化，但血管似乎有小分支发出并进入病灶的样子，表面不是很光溜溜的那种样子。

2023年时病灶大小没明显变化，但似乎整体显得圆了点，膨胀感较前稍明显。整体密度挺高，密度高而又进展不明显的容易是良性，只是有血管进入与边缘不够光滑不是太放心。

2024年4月时病灶感觉大了一点，而且显示出边缘毛刺与不平，血管进入也是明显的，看着较之前不舒服。

2024年8月时较前面的变化不明显，但边缘毛刺显得清楚了点，血管征也较明显。

冠状位见病灶密度不是很均匀，表面不平，似乎稍有膈面侧的胸膜牵拉。

病灶在矢状位上有浅分叶征，密度不太均，胸膜有轻微牵拉。

其实到了这时候，仍比较难以确定是不是必为恶性，而是用良性也有解释不通的地方，用恶性也有不太符合之处。好在提供的影像资料有更薄层的，我们再来逐层看，就会发现离真相更近了一步。

薄层连续层面分析：

病灶出现，有明显磨玻璃成分，有血管走向病灶，病灶的前侧有实性条状影，整体轮廓较为清楚。

病灶混合密度，实性条状与磨玻璃部分之间没有间隙；病灶附近的细支气管扩张；也有像毛刺似的边缘。

显示细支气管扩张与通气；局部细毛刺；表现浅分叶；原来条状的密度增高影在些层扩散开来形成灶内实性成分，而且与磨玻璃成分之间界限不清。病灶整体轮廓与边界却是较为清楚的。这符合恶性混合磨玻璃结节的影像表现。

实性成分增多，灶内多处小空泡征，边缘有磨玻璃成分，表面有浅分叶征，整体轮廓较清楚。

实性成分更多更散，灶内细支气管通气征，边缘磨玻璃成分，瘤肺边界较清，整体轮廓清。

混合密度，血进入，表面不平毛糙。

边缘毛刺，混合密度，血管进入，灶内密度杂乱，整体轮廓较清。

与膈肌近，密度不均，表面不平。

边缘区密度不均，轮廓较清。

我的回复：

左下这处病灶从2018年开始发现时就是混合密度，表面不平显得有些毛糙。6年来整体显得是有所增大进展的，如果将最早与最近的放在一起更明显是有增大的。当然2018年的不是薄层的，不一定是扫描到最大的层面，可比性稍差。我本来是要考虑慢性炎或细支气管腺瘤之类良性的病变可能性大。但2024年8月的片子有超薄层的扫描图像，我们逐层观察发现此灶：1、病灶有磨玻璃成分；2、轮廓与边界较为清楚；3、灶内有细支气管扩张；4、有微小血管贴边；5、灶内实性成分明显且有一定的收缩力与毛刺样征；6、纵向看有存在浅分叶征。再加上实际上有增大进展，此灶应该是恶性的，浸润性腺癌可能性大，含贴壁与乳头或腺泡型，不太会有高危亚型，仍应该是早期，局部切除即大概率治愈。建议单孔胸腔镜下楔形切了为宜。意见供参考！

感悟：

此例目前虽未有病理确诊，但从影像细节上分析，此灶基本上应该就是早期肺癌的，而且浸润性了可能性大。但它确实在长达6年的时间内，进展并不快，而且一出现就是实性成分很明显。本来不在超薄层影像上，磨玻璃成分并不太明显，有没有磨玻璃成分以及磨玻璃成分与正常肺组织之间的界限是否清楚是判断良恶性非常关键的影像特征。但就是这么奇怪，有的病灶在平扫或普通薄层上显示不出这种特征性的影像特点。所以我一直强调，对于此种较为难定性质的肺小结节，靶扫描重建或更薄层的扫描很重要。当然此灶若再随访半年或一年，待再有进展到普通薄层影像也更符合恶性后再干预，或许预后仍是差不多的，但现在已经很倾向考虑恶性，而且能局部切除，那就没有再等的必要了。