病例分享：我一直说多发结节相对要保守，但今天这个却直接切了肺叶，缘何？

前言：现在的肺多发磨玻璃结节、多原发癌的太常见了，所以我一直在宣扬相对于孤立性肺磨玻璃结节考虑肿瘤性质的，多发的要更加保守一些，不单干预时机要保守，手术切除范围也要更保守，能少切一定要少切，要为后面的病灶进展再处理留有余地，不能死守指南说的“早期肺癌的标本术式是肺叶切除加淋巴结清扫”这一金标准不放。但今天分享的这个病例也是磨玻璃结节，而且是多发，但我们权衡之后直接切了右上叶，到底这又有何缘由呢？

病史信息：

主  诉：

发现右侧肺部阴影2月余。

现病史：

患者2月余前于当地医院体检，行胸部CT提示“右肺上叶后段混合结节（高危），肺腺癌可能大，建议胸外科就诊；两肺多发磨玻璃结节，建议六个月后复查；两肺肺气肿表现；胸主动脉壁钙化”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。患者遂至杭州市肿瘤医院门诊就诊，予以左氧氟沙星（可乐必妥）1片qd经验性抗感染治疗12天，复查胸部CT提示：1.【靶结节1、2】右肺上叶尖段（SE4，IM109）、右肺上叶后段（SE4，IM180）结节，LUNG-RADS4x，倾向于IAC，请结合肺结节门诊意见。2.右肺上叶尖段（SE4，IM89）、左肺下叶外基底段（SE4，IM360）磨玻璃结节、右肺中叶内侧段（SE4，IM343）部分实性结节，LUNG-RADS 4x，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。3.余两肺多发微小结节，LUNG-RADS 3，建议6个月复查。4.两肺肺气肿表现。5.主动脉壁、冠脉少许钙化。6.右侧第7肋结节状高密度影，骨岛考虑。附见：甲状腺左叶钙化灶；右肾囊性灶；肝内钙化灶，胆囊结石。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“右侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。    高血压病史20年余，自服美托洛尔片（倍他乐克）25mg qd，坎地氢噻片（波开清）1片#qd，自述血压控制良好。    前列腺增生病史20年余，自服非那雄胺片5mg ad，甲磺酸多沙唑嗪缓释片（可多华）4mg qd。

影像展示与分析：

先看薄层影像上较为明显的不同病灶情况：

病灶1：右肺尖淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。

有微小血管进入与穿行。

病灶1边缘区密度淡。

病灶2：右肺尖胸膜下稍高密度结节，周围欠清爽，更倾向炎性的样子。

病灶3：右肺尖混合密度结节，有明显毛刺与空泡征。

病灶3见有多发小空泡或细支气管扩张，毛刺明显，说明有侵袭性；

病灶4：邻近胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。

病灶5：左肺尖磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。

病灶6：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，灶内多发细支气管扩张或空泡征，有血管穿行；

病灶7：右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。

病灶8：左上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，有微小血管进入。

病灶9：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶10：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。

病灶11：右上叶纵隔侧微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。

病灶12：右上叶近肺门处微小磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶13：左上叶尖后段微小磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶14：右上叶混合密度结节，明显的血管穿行、毛刺征、表面浅分叶、细支气管扩张通气征，典型恶性浸润性癌的表现。

病灶15：右上叶前段微小磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶16：右上叶前段支气管附近微小磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶17：右肺胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡但表面毛糙。

病灶18：右肺微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。

病灶19-20：左上叶两处微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。

病灶21：右中叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。

病灶22：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。

病灶23：右下叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。

病灶24：左下叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡，但显得稍不均，表面显毛糙。

病灶25：右中叶微小实性结节，密度高，边缘稍显糊，更符合炎性点。

病灶26：右下叶基底段微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度淡。

病灶27：右下叶胸膜下微小偏实性结节，过小而密度显得过高，倾向良性点。

主要病灶靶重建影像展示与分析：

主病灶A混合密度，有明显血管穿行，血管壁毛糙与异常增粗，边缘细毛刺，表面浅分叶，中间小空泡征，也有微血管进入可见。

毛刺明显，分叶典型，实性成分可见，灶内多发小空泡，血管进入明显，整体密度略显杂乱。

肺尖病灶B也是混合密度，实性成分明显，灶内扩张细支气管显得僵硬，周围有磨玻璃成分，轮廓较清，胸膜牵拉，表面浅分叶，毛刺征也较明显；

A病灶密度显得杂乱，灶内空泡，边缘不平毛糙，整体轮廓与瘤肺边界清楚。

显著血管穿行与异常增粗。

A灶密度杂乱，B灶血管穿行与异常增粗，边缘毛糙，整体轮廓清。

B灶实性成分占比比A类还多些。

B灶实性成分明显，距离胸膜较近，有所影响。

血管增粗进入病灶；灶内细支气管扩张，整体显得较为僵硬。

A灶混合密度，轮廓很清楚。

左下薄层未截图到的位置还有个相对主要的病灶与血管紧贴，血管以外仍是密度较纯。

此层面看，密度稍不均，但整体仍小。

有细毛刺征。

临床考虑：

1、两肺多发结节，大部分都是磨玻璃密度，虽然许多其小，但基本上轮廓均较为清楚，这种病灶如果随访过仍在，基本上都是肿瘤范畴的，包括肺泡上皮增生与不典型增生的话。但小的结节风险低，又这么多，无法完全均靠外科手术切除，所以绝大部分只需定期复查监测关注便可；

2、主病灶在右上叶，肺尖的B灶实性成分占比较高，磨玻璃成分较低，毛刺较明显，侵袭性并不弱；A灶的整体密度较高，但实性成分其实不如B灶，它的边缘虽也有毛刺与分叶，但看上去的侵袭性或收缩力是不如B灶的。但两灶均要考虑是浸润性腺癌，如果考虑亚肺叶切除，一个要切尖段，一个要切后段，还加上肺尖还有病灶1和病灶6以及前段、后段与近肺门处仍有多个小结节，留下个前段，还留那么多小的病灶在里面，显然肺功能的维护意义不大，却仍有太多上叶结节在里面，而且由于多个段切除以后的切割缝合器钉匣与切割后造成瘢痕组织，影响其余小结节的随访监测。权衡利弊后并不划算。所以我们与患方充分沟通后考虑直接行右上叶切除。

3、右中下叶以及左侧病灶由于仍有很多，目前暂不处理，留等以后随访哪处有进展再来考虑如何干预处理。之后重点关注左下叶病灶，但这个位置很靠下叶中间，若手术，则肺功能损失不小，个人基本上不建议，真有随访进展可能也得优选其他局部治疗措施。

最后结果：

杭州市第一人民医院医院胸外科叶建明手术团队为其进行了单孔胸腔镜右上叶切除与淋巴结采样。

肺尖结节，即靶重建影像中的B病灶，切面灰白，较为致密些。

薄层的病灶6，较淡的磨玻璃结节，切面灰黑，质稍硬。

主病灶，即靶重建的病灶A，切面灰白，质较硬。

术中快速病理示：分别为贴壁生长的腺癌伴部分浸润以及贴壁生长的腺癌另3灶。

常规病理示：（1）浸润性腺癌，乳头型75%，贴壁10%，腺泡10%，还有微乳头5%；(2)浸润性腺癌，乳头型85%，微乳头10%，贴壁型5%；（3）原位癌两灶。居然有微乳头成分！反过来看直接切肺叶的决策无比正确，即便是多发结节，即使仍有微小结节留于体内。

感悟：

多发结节的诊断与处理，手术时机的把握与手术方式的选择每一个病例都在考量着胸外科医生的整体把控能力与担当。既得大体上符合指南精神 ，又要个体化个性化考虑，如何更准确的判断病情，更合理的干预时机、更兼顾生活质量肺功能与治疗的效果，如何权衡选择是个艰难的过程，也需要一定程度的冒险与担当。我们力求既尊重指南共识的精神，又不拘泥和死板套用指南，通过与患方的充分沟通与讲明白不同选择的利弊，从而达到“真正以患者的利益为中心”来考虑问题，把选择权交给患方，让其参与到诊疗的决策中来。虽无法说我们的所有病例决策都是最好，但这是我们追求的目标。我们的努力正获得越来越多结友的认可与赞赏，有许多选择我们团队的结友其实最后我们也只是做了最简单的楔形切除，但结友知道之所以这样选择的原因与不同手术方式的利弊所在，自主决定选择不同的术式。我想这应该是医患之间针对疾病诊疗的正确打开方式。今天分享的这个病例，在我们的交流群中，患者的家属给了我们下面这样的评价：

我想，患者的认可是我们努力的最大动力之源！我希望自己不单是做尽心尽力的外科医生，更希望通过病例分析解说、理论学习感悟、问诊病例甄别，在目前肺结节诊疗相对混乱的现状下，推动自己的肺结节诊疗理念，让更多结友树立正确的对待肺结节观念。特别是“磨玻璃早期肺癌不同于传统肺癌，需要区别对待”的观点，从而一定程度的跳开相对滞后的指南精神，个体化考虑决策肺结节的诊疗。