问诊分析：年仅30岁女子肺结节小且观察21个月无变化，但密度较高，要切吗？

前言：网上肺结节科普多怎么说的都有、线下看诊医生意见又不一致、自己又特别纠结，查出肺结节，如果结节较小，良恶性不确定，不同医生意见相佐，很容易就陷入无比的纠结与困惑中去。今天分享的这位结友才30岁，查出肺结节，没有症状，病灶也不大，良恶性又不确切，从她的网络问诊经历来看，已经问过影像科3次，胸外科7次，到我这是第11次在好大夫在线的问诊了。到底该不该手术？我们来瞧瞧她的情况，以及该如何来考虑决策。

病史信息：

基本信息： 

女性，30岁。

问诊经历：

医学影像科：3次

胸外科：7次

疾病描述：

肺结节复查，2023年一月第一次发现6.8mm混合密度肺结节，四月六月做ct没变化，12月再次随访无明显变化，2024十月份再次随访请医生帮我看看是否发展，同一医院做的。

希望获得的帮助：

密度大小是否变化，还可以随访吗？

影像展示与分析：

先看不同时间段最明显层面的影像：

2023年1月首次发现时即是混合密度，大部分是实性的，中间部分密度稍低像磨玻璃，离叶裂较近，整体轮廓较清，表面欠平整。

2023年4月复查没有显著变化，但表面是不平的，密度也是显得杂乱的。

2023年12月再复查，进展倒是并不明显，但边缘似有小棘突状，叶间裂似乎有点牵拉。

2024年10月复查仍无明显进展，表面不平，叶间裂有所牵拉。

再看连续层面的影像：

病灶现出，密度较高，贴着叶间裂。

叶间裂有牵拉，有微小血管进入病灶，灶内有小空泡征，密度整体显得较高，轮廓清楚，瘤肺边界清。

表面有小棘突或毛刺样征，密度显得杂乱。

轮廓清，小空泡征明显，密度较高，基本上是实性。

边缘区密度较淡。

冠状位实性位小空泡征的样子，与叶间裂之间有小条状相连，整体轮廓较清，空泡壁厚薄不均。

矢状位沿着叶间裂略显长条状，靠叶间裂侧密度较高，边上的低密度管道状像细支气管，横断面的上小空泡是扩张的细支气管吗？矢状位上看收缩力不明显。

我的回复：

左下叶背段小结节，虽然较小，但密度不低，大部分是实性成分，且表面不光滑有小棘突状、邻近叶间裂，并有细条状连到叶间裂，中间有小空泡状，随访持续存在，虽然矢状位上看不太像恶性，但综合考虑仍是肿瘤性质的可能性大。对比各次病灶本向说不上显著变化，但我的意见倾向近期找时间单孔胸腔镜下局部切了为妥，原因如下：1、性质考虑恶性，而这种实性占比较多且表面不平的，容易是浸润性腺癌腺泡或乳头型，微浸润性腺癌或原位癌的可能性小些；2、冠状位与矢状位上看，病灶紧贴叶间裂，这种实性成分的早期肺癌贴着胸膜是存在一定风险的；3、位置在边上，能楔形切除，肺功能损失少，手术风险小，恢复快，去除病灶不单是明确诊断，还是有效的治疗手段；4、随访到明显进展，切除的范围相对可能要考虑更多一点，那这种推迟手术并不划算；5、实性为主密度的，即使仍随访，也等不了太久，但风险却有增加，权衡之后随访是不划算的。意见供参考！

感悟：

其实肺结节较小的时候或影像表现不够典型的时候，要医生定说良性或恶性并无法很准确。但我一直宣扬的理念是：当良恶性不太能确定的时候，换个角度看问题，从风险高低以及随访与手术的利弊对比权衡方面来考虑是否要手术。本例由于贴着叶间裂，随访无钙化纤维化，也无显著进展，边上也没有卫星灶，至少不是普通急性的炎症，慢性炎或肉芽肿或增殖灶也是有可能的，但肺癌的可能性也当然有。而若真是肺癌，这样的密度、位置与形态，继续随访是存在风险的，即使再随访进展后再开预后差不多，但谁能保证肯定一样呢？毕竟密度高而且紧贴叶间裂。而且从进展后需要切除的范围，以及切除后若已经浸润性腺癌心理要承受的压力来讲，也是不同的。现在争取局部楔形切除，即使是良性不也是很好吗？