病例分享：这位多发结节患者已入院我又让出院，三月后复查了建议马上手术又被拒绝要吃中药，又三个月后会如何？

前言：今天分享的这个病例有些特别，不在于其最后的结果意外，而在于我自己的纠结摇摆与结友及家人的纠结摇摆。她是2024年4月前后检查发现肺结节的，到我这来看时是2024年9月，我当时觉得是多原发肺癌可能性大让她入院手术，结果住院后反复再看片子我又对自己的判断失去了信心，建议其先抗炎治疗后出院并三个月后复查再决定；三个月后到了2024年12月复查发现病灶没有好转，我认为基本上那得考虑肺癌，而且是浸润性癌，建议马上入院再手术，这时候结友自己又犹豫了，与家人商量后先再喝中药三个月。到了2025年3月再来复查时，结果发现……

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影1年余。

现病史：患者1年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。后定期复查，2025/3/11在杭州市肿瘤医院复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描：两肺纹理增粗，右肺下叶背段（SE4，IM95）可见实性结节，大小约14mm×10mm，可见分叶、胸膜凹陷征象。右肺中叶内侧段（SE4，IM137）可见实性结节，大小约6mm×5mm，可见胸膜凹陷征象。两肺内可见多发微小结节影，较大者位于右肺下叶内基底段（SE4，IM132）可见磨玻璃结节，大小约5mm×4mm。心影大小、形态正常；主动脉局部钙化。患者无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。   患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。   既往有“高血压”病史一年余，口服“苯磺酸氨氯地平片1#QD+奥美沙坦酯片1#QD治疗”控制血压，血压控制可。有“2型糖尿病”半年余，目前口服“达格列净片5mg1次/日”控制血糖。发现“肾病综合症”半年，目前无药物治疗。发现“右侧颈动脉及右锁骨下动脉斑块”半年，目前无药物治疗。有“高尿酸血症”病史，目前无药物治疗。

影像展示与分析：

我们先来看2024年9月时的影像：

病灶1：

右下背段混合密度病灶，边上不太清爽，有片状淡磨玻璃影，实性部分密度较高。

感觉病灶有点晕征似的，表面不平，灶内不太致密。

有小血管进入，似有晕征。

离胸膜近但牵拉不明显，病灶边缘有细毛刺，较短且不太锐利。

边缘少许磨玻璃成分，血管进入明显。

瘤肺边界稍显不清。

病灶2：

右中叶内侧段可见混合密度结节，大部分实性，形态与下叶背段的类似。

病灶3：

左下叶基底段微小结节，也是混合密度偏实性，瘤肺边界稍不清，与右侧的是类似形态的。

在门诊时我查了CT后认为大概率恶性，建议其入院手术，结友也办理了入院手续，准备接受手术治疗的。但入院后在术前我又仔细研究阅读她的影像，并分析靶重建图像，觉得右下背段病灶有的地方用恶性似乎不太好解释。

病灶3：

病灶混合密度，但瘤肺边界不够清楚，灶内也不太致密。

整个显得有点模糊，虽有血管进入，但血管说不上显著异常增粗，病灶边缘有细毛刺，贴胸膜近，但缺乏明显收缩力。

病灶显糊，轮廓较清但瘤肺边界欠清晰。

有血管进入，但病灶的感觉总好像缺乏收缩力，也聚拢性不太够。

病灶1：

病灶是混合密度，边缘少许淡磨玻璃，灶内不太致密，表面不平，血管征有，但说不上明显异常增粗。

病灶紧贴叶间裂，而且感觉跨过肺叶，部分影响到上叶了，病灶本身密度虽实性为主，但是不太致密，有点松散的感觉。

总体实性部分密度较高，而磨玻璃部分密度较低，且瘤肺边界欠清，关键是跨叶间裂生长，这与肿瘤似乎不容易解释些。

毛刺有但不太锐利，磨玻璃有但偏淡，实性为但不太致密，叶间裂与之关系密切，病灶跨叶生长。

上图显得与肿瘤较为符合，但跨叶生长的话，侵袭力应该较强，可她这病灶较刚发现时进展并不太明显。

上图层面也较符合恶性，血管进入明显，有浅分叶的样子，整体觉得有一定收缩力与膨胀感。

病灶表面不平，混合密度，磨玻璃成分较淡。

当时考虑：

这个病例我当时也很纠结，主要是有些层面是像恶性的，而且总体来讲更像恶性些，加上发现到来我这面诊时已经半年时间，病灶没有吸收好转。但有以下几点让我有些不太确定：1、半年来进展不明显；2、主病灶跨叶生长。按理说能跨叶生长若是恶性，应该侵袭性强，恶性程度高的，但若如此，怎么半年了没见明显进展呢；3、没有正规抗炎治疗过，也没有查过结核或隐球菌方面；4、多发病灶且均为偏实性的，用特殊感染更容易解释，而用多原发肺癌表现为混合密度偏实性的相对来说临床上不多见些，纯磨玻璃结节才多见。所以再三考虑并与患者沟通后，建议其完善结核与隐球菌方面的化验检查，并静脉抗炎10-12天，之后过三个月复查下看看有没有吸收好转再决定是否手术。结友接受建议并完善相关检查，未见结核或隐球菌方面的阳性结果。遂消炎治疗后出院休息，并预约三个月后复查CT。

复查情况：

到了2024年12月复查，发现三处病灶均无明显好转，但也说不上明显进展。不过抗炎无好转，结核与隐球菌方面又无依据，那是多原发肺癌的可能性就大为增加了，而且跨叶生长说明侵袭性不小的，建议尽快再办理住院手续接受手术治疗。结友说回去再商量考虑下，结果一去不返。

再见时如何：

时间很快到了2025年3月，结友又来我门诊复查，我还以为她在别处开了刀了呢，结果并没有，说是与家人商量后决定吃中药三个月看看能不能好。我们来看看再复查的情况，中药有没有起作用：

总体感觉三处病灶边缘的淡磨玻璃成分好转不太明显了，实性成分较前略显致密点，大小与形态是说不上显著变化的。所以有几点可以肯定：1、消炎没有效；2、中药没有用；3、考虑多原发肺癌，且为浸润性腺癌可能性大些，得手术！

最后结果：

结友办理入院手续，杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行微创手术。术前我们讨论考虑手术方式时是这么想的：1、病灶从一年来的进展情况看，恶性程度不会很高，因为进展并不太显著，前9个月更是几乎没有变化，最后3个月似乎略显得致密了一点；2、年纪轻却已经是有三处病灶，均考虑原发的，而不是转移，说明体质上来说，以后再新检出新的肺癌的概率是高的；3、若主病灶下叶切除加上叶部分（受累部分）切除，中叶又有病灶2也得切，右侧损失肺功能较多，下次还得切左下的病灶，之后还得接受可能新检出来的病灶手术，那肺功能影响大，生活质量受影响；若主病灶行下叶背段切除加上叶部分切除（受累部分），再加中叶楔形，这倒也可能，但按我的理念，若事实上的真早期，主病灶此部位楔形切除与背段切除并无预后的不同，区别只在于肺段切除有第12组淋巴结的阴性或阳性依据而已，真阳性，那切肺段也不行，得切肺叶，虽然即使切肺叶也不是说就能根治；再就是下叶背段切除加上叶后段切除，我不主张采用的依据同前一条。所以与结友充分沟通后拟右侧两处病灶均楔形切除并淋巴结采样，二期再行左下叶楔形切除加淋巴结采样。这样肺功能的影像最小，切除的肺组织最少，而且效果与预后极可能是与更大范围切除一样的。

下叶主病灶剖面灰白，质较硬，受累上叶部分一并切除了。

右中叶结节也是切面灰白，质硬，像恶性的。

术中快速切片示右中叶腺癌，局灶浸润；右下叶浸润性腺癌。

常规病理示：右中叶浸润性腺癌，中分化，最大径0.8厘米，腺泡型60%，贴壁型40%；右下叶浸润性腺癌，高分化，最大径1.5厘米，贴壁型80%，腺泡型20%。淋巴结采样阴性。

感悟：

这个病例的分享我觉得比较有意义，至少有些感想也是经验的积累：1、多原发肺癌看来也不单集中在纯磨玻璃结节领域，实性为主的混合磨或实性结节也是要考虑的，而且同样面临着增多与常见化的形势；2、影像上来诊断恶性，确实与之前总结一样，有的层面较为典型恶性的话，就不能轻易否定；3、随访只要无吸收好转，影像又有恶性特征的，恶性概率就大为增加。当然风险的高低一看影像细节，二看随访有无进展；4、中药治疗肺癌仍有很长的路要走，若判断基本上为肺癌，定要试试中药不大可取，试也得磨玻璃为主的，风险小的，适当随访不影响预后的才可试试，已经实性成分为主浸润性癌的还是尽早手术才是上策；5、手术方式的选择不同医生可以完全不一样，或差别很大，个人总觉得以最小的创伤与代价解决问题，在多原发癌很常见的时代，追求所谓的不可预见的“可能”转移从而多切肺组织或许并不是最优的，因为真有转移，多切不代表就能治愈，而少切却肯定能多保留肺功能。