糖尿病患者降压目标研究：已有定论还是任重道远？

NEJM社论

高血压是2型糖尿病患者发生器官毒性的主要原因之一。高血压的管理与血糖异常的管理一样，在临床上受到了同样的重视，然而，关于2型糖尿病患者血压控制目标的建议仍然存在争议。

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2501656

SPRINT研究（纳入9361例受试者，排除了2型糖尿病患者）的结果显示，收缩压控制目标低于120mm Hg相比低于140 mm Hg，可降低主要心血管事件或死亡的发生率。

一些国家学会指南建议，对于伴有2型糖尿病的患者，也应将收缩压控制目标设定为低于130 mm Hg，但争议仍然存在，因为既往随机试验未能证明在2型糖尿病患者中强化血压控制目标有益。

在糖尿病心血管风险控制行动（ACCORD ）试验中，采用2×2析因设计，比较了在2型糖尿病患者中收缩压控制目标低于120 mm Hg的强化治疗与收缩压控制目标低于140 mm Hg的标准治疗，以及强化血糖控制与标准血糖控制之间的效果。

该试验显示，强化治疗组与标准治疗组在主要终点事件（非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中或因心血管原因死亡）的发生率上无显著差异，但强化治疗组的不良事件发生率更高，包括低血压、晕厥、心动过缓、心律失常、低钾血症和肾功能受损。

然而，ACCORD BP试验的后期事后分析对这些结果提出了质疑，对强化血压控制在2型糖尿病患者中无益处且可能有害的观点表示怀疑。对ACCORD BP数据的分层分析显示，强化血压控制目标可降低主要复合终点事件的风险（风险比：0.77；95%置信区间[CI]：0.63至0.95），但仅限于被随机分配至标准血糖控制目标的受试者。

在中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究（STEP）中，8511例受试者中有19%患有2型糖尿病，收缩压控制目标低于130 mm Hg相比低于150 mm Hg，可使心血管事件或死亡的发生率降低26%。

近期，瑞金内分泌团队报道了中国成人2型糖尿病降压治疗目标研究（BPROAD）的结果，该试验比较了在2型糖尿病患者中收缩压控制目标低于120 mm Hg的强化治疗与收缩压控制目标低于140 mm Hg的标准治疗。

BPROAD试验在中国145个中心纳入了12821例患者。符合纳入标准的患者为50岁或以上，患有2型糖尿病；血压升高；以及心血管疾病风险（定义为既往心脏病史、亚临床心血管疾病（如蛋白尿）、存在≥2项危险因素（如吸烟和肥胖）或慢性肾脏病（估算肾小球滤过率[eGFR]，30至59毫升/分钟/1.73平方米体表面积））。该试验遵循与SPRINT相似的协议在诊所测量血压——在新冠肺炎疫情期间，以家庭血压监测作为替代。治疗方案同样强调使用噻嗪类、钙通道阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。

与SPRINT受试者相比，BPROAD试验中的受试者年龄稍轻（平均年龄64岁vs.68岁），当前吸烟者比例更高（25% vs. 13%），基线时平均eGFR更高（89 vs. 72毫升/分钟/1.73平方米），但基线时平均收缩压相似（两者均约为140 mm Hg）。

1年后，BPROAD试验中强化治疗组和标准治疗组的平均收缩压分别为121.6 mm Hg和133.2 mm Hg；这些结果分别通过使用平均2.1种和1.5种药物实现。在中位随访4.2年期间，强化血压控制组相比标准血压控制组，主要复合终点事件的风险更低（风险比：0.79；95% CI：0.69至0.90），并且在强化血压控制组中观察到获益。

与SPRINT相比，BPROAD试验中不良事件的发生率更低（例如，低血压发生在约0.1%的患者中vs. 2.7%，跌倒发生在1%的患者中vs. 7%）。与SPRINT不同，BPROAD试验显示，强化血压控制目标未增加不良肾脏事件（例如，新发慢性肾脏病和急性肾衰竭）的发生率。可能的解释包括，BPROAD试验中受试者年龄更轻、基线时eGFR更高，以及在新冠肺炎疫情期间进行的常规血液检测更少，可能导致肾脏功能障碍的检出率较低。

BPROAD试验的结果为2型糖尿病患者使用强化血压控制目标提供了有力支持。这些结果具有广泛的适用性，因为许多糖尿病患者至少符合一项试验纳入标准；例如，美国63%的糖尿病患者也伴有肥胖，而30%的患者患有慢性肾脏病。

随着BPROAD试验进一步证实了SPRINT和STEP的发现，现在有强有力的证据表明，对于高血压成人患者，无论是否伴有2型糖尿病，只要心血管疾病风险较高，都应设定较低的收缩压控制目标。这些结果与当前美国糖尿病协会和美国心脏协会指南的建议一致，即收缩压控制目标应低于130 mm Hg。

此外，这些累积的数据呼吁采取行动，投资改善诊所流程，以确保更准确地测量血压，从而促进临床医生达到保护患者免受严重心血管事件影响的强化血压控制目标。

BPROAD研究摘要

原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2412006

背景

2 型糖尿病患者收缩压控制的有效目标尚不明确。

方法

我们在中国 145 个临床中心招募了 50 岁或以上患有 2 型糖尿病、收缩压升高和心血管疾病风险增加的患者。患者被随机分配接受强化治疗（目标是收缩压低于 120 mmHg）或标准治疗（目标是收缩压低于 140 mmHg），治疗期长达 5 年。主要结局是非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心力衰竭治疗或住院、或心血管原因死亡的综合结果。对于缺失结局数据采用多重填补，假设数据是随机缺失的。

结果

2019 年 2 月至 2021 年 12 月入组了 12,821 名患者（强化治疗组 6,414 名患者，标准治疗组 6,407 名患者），其中 5,803 名（45.3%）为女性；患者平均（±SD）年龄为 63.8±7.5 岁。随访 1 年时，强化治疗组平均收缩压为 121.6 mmHg（中位数为 118.3 mmHg），标准治疗组平均收缩压为 133.2 mmHg（中位数为 135.0 mmHg）。在中位随访期 4.2 年内，强化治疗组有 393 名患者（每 100 人年发生 1.65 起事件），标准治疗组有 492 名患者（每 100 人年发生 2.09 起事件）发生主要结局事件（风险比为 0.79；95% 置信区间为 0.69 至 0.90；P<0.001）。两组严重不良事件发生率相似。然而，强化治疗组症状性低血压和高钾血症的发生率高于标准治疗组。

结论

在 2 型糖尿病患者中，以收缩压低于 120 mmHg为目标的强化治疗组的主要心血管事件发生率显著低于以收缩压低于 140 mmHg为目标的标准治疗组。