糖尿病作为常见的全球性慢性非传染性疾病，其患病率、发病率在我国仍处于不断上升的趋势。由于我国地域辽阔，各地区卫生条件及医疗服务差异较大，基层医疗机构便是开展慢病防治管理的基石和主要战场1。我国的患者群以2型糖尿病（T2DM）为主，T2DM的治疗策略是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，以及抗血小板治疗和改善生活方式等措施1,2。本文将聚焦血糖控制，探讨基层T2DM的管理。
糖尿病管理核心：早期血糖控制
血糖控制始终是糖尿病治疗的根本和基础，无论患者是否合并心肾疾病，HbA1c达标均是重要治疗目标。新型药物出现和治疗理念革新，降低心血管和肾脏疾病风险成为T2DM的治疗目标之一2,3，这也是建立在血糖及时控制达标的结果。2023中国老年2型糖尿病管理指南认为，血糖控制与心血管危险因素的综合管理同等重要4。2025ADA糖尿病指南指出，达到并维持血糖目标是糖尿病管理的目标之一3。2024年八位国际糖尿病专家联合发文表明，血糖控制仍然是T2DM管理优先级的核心，并强调了将血糖控制作为大多数T2DM患者早期治疗目标的重要性5。2024基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识指出，早期严格控制血糖可降低糖尿病微血管疾病的发生风险6。2024中国糖尿病指南同样提出，早期良好的血糖控制具有重要意义2。
早期血糖控制能够降低糖尿病相关的并发症及死亡风险。英国前瞻性糖尿病（UKPDS）研究首次证实，新诊断T2DM患者早期严格控制血糖使10年后心肌梗死和死亡风险降低了19%~20%，延迟血糖控制仅使死亡和心肌梗死风险分别降低3%和6.5%（图1）。随着随访时间的延长，这些“代谢记忆效应”变得越来越明显。在最新的44年UKPDS分析中，与对照组相比，强化治疗组早期HbA1c降低0.8%可使糖尿病相关终点风险降低10%，心肌梗死风险降低17%，微血管并发症风险降低26%，死亡率风险降低10%5。
图1. 糖尿病诊断后不同时间HbA1c降低1%的心肌梗死与全因死亡风险降低水平7
强化降糖目标：需要联合治疗
T2DM患者的HbA1c每下降1%，可使所有糖尿病相关终点风险和死亡风险降低21%，心肌梗死风险降低14%，微血管并发症风险降低37%2。因此，血糖控制应以强化降糖为目标5。目前，强化降糖目标（<6.5%）已被纳入指南/共识的推荐（表1）。
表1. 指南/共识关于降糖目标的推荐
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指南 |
推荐 |
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2025ADA糖尿病指南8 |
• 对于大多数没有严重低血糖或频繁低血糖影响健康或生活质量的未妊娠成人，A1C目标<7%是合适的（A） • 如果患者健康和功能良好，治疗风险和负担低，A1C目标<6.5% |
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2024中国糖尿病防治指南2 |
• 对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA1c控制目标为<7.0%（A） • HbA1c 控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病（CVD）的T2DM患者，在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可将HbA1c控制目标设定为≤6.5%，反之则采取相对宽松的HbA1c目标（B） |
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2024基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识6 |
• 建议年轻、病程短、无严重并发症、低血糖风险以及其他健康问题的患者，HbA1c 控制在6.5% 以下 |
联合治疗可用于实现早期和持续的最佳血糖控制5。2024中国糖尿病防治指南指出，早期联合是实现良好血糖控制的重要手段，早期、合理联合应用机制互补的降糖药物利于T2DM患者实现早期血糖达标并长期维持2。磺脲类降糖药是常用的二联药物之一，属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内内源性胰岛素水平而降低血糖2。磺脲类降糖药在随机对照试验中已被证明具有降糖效果，可使HbA1c降低1.0%~1.5%，并且在现实环境中耐受性良好2,5。
在选择磺脲类降糖药时，应考虑其低血糖、体重增长、心肾事件和其他不良反应风险3。格列齐特作为新一代磺脲类药物，结构上多出的一个氮杂环可以发挥清除自由基的作用，保护胰腺β细胞免受氧化应激诱导的凋亡。格列齐特的胰岛选择性特点使其以高亲和力可逆性阻断β细胞KATP通道，但不阻断心脏或平滑肌的KATP通道，因此具有心血管安全性9,10。同时，格列齐特不增加低血糖风险，且对体重呈中性作用。另外，格列齐特缓释片一日一次方便服用，有利于依从性11。
格列齐特基层赋能：质优、价低、安全、有效的应用优势
与二级以上医院相比，基层医疗机构在糖尿病等慢性病患者的管理中具有诸多优势。慢性病患者的治疗具有长期性和终身性的特点，需要一直服药，基层医疗机构更有可能对患者提供连续、综合性的治疗以及健康教育，并且更便于进行随访，以社区为基础的慢性病综合防治也最符合成本效益原则12。我国在2009年实施启动国家基本公共卫生服务项目，就将2型糖尿病患者健康管理纳入到基层卫生机构的服务包中。虽然基层糖尿病管理已取得一定成绩，但仍有不足的情况，格列齐特或可提供一份助力。
一项对辽宁省基层医院的糖尿病患者管理情况进行的调查显示，半年内HbA1c达标率为15.1%，平均HbA1c为8.3%13。提示基层糖尿病患者存在不达标或晚达标的情况。ADVANCE研究显示，T2DM患者使用基于格列齐特的强化降糖方案能够早期强化降糖，约6个月平均HbA1c降至<7%，5年内达到并维持在6.5%，并显著降低主要大血管和微血管复合事件10%（图2）14。一项社区研究显示，格列齐特单药治疗或与二甲双胍联合使用能够在短期达到血糖控制（HbA1c降低1.5%）且低血糖风险较低15。
图2. ADVANCE研究中降糖方案的疗效14
近年来，我国对基层用药管理规制政策逐步放开、医疗服务下沉、基层医疗服务量增加，我国基层医疗机构药品配备品种逐渐增多，药占比出现缓慢增长。虽然新型药物层出不穷，但部分药品在基层可及性低16。最新国内外糖尿病指南一致提倡在选择降糖药时应充分考虑药物的可及性因素2,3。由于格列齐特的安全、有效，已经成为我国社区使用率最高的口服降糖药之一17，在基层普遍应用，可及性好。另外，基层地区患者更关注口服降糖药的经济负担18。与其他降糖药物相比，格列齐特质优、价低3，且已被纳入国家基本医疗保险目录和国家基本药物目录19,20，更适合基层糖尿病患者的管理。
小结
基层糖尿病管理工作任重道远，血糖控制始终是核心任务。早期、强化降糖达标对糖尿病的管理具有重要意义。格列齐特凭借其在血糖控制方面的显著疗效、良好的安全性、较高的基层可及性以及较低的经济成本，成为基层糖尿病管理的重要支撑药物，也是基层医生熟悉掌握的口服降糖药之一。格列齐特可助力基层医生应对糖尿病患者的血糖管理难题，提高患者血糖达标率，减少并发症风险，还适应基层医疗资源与患者经济状况，在基层医疗环境中具有广阔的应用前景与重要的实用价值，有望持续提升我国基层糖尿病管理的整体水平，为广大基层糖尿病患者带来获益。
专家简介
张帆 教授
主任医师 二级教授
研究生导师 博士后联合导师
北京大学深圳医院 内分泌科首任主任
深圳市政府认定为国家级领军人才 福田英才
亚太肥胖与肌肉衰减代谢联盟 副主席
中国营养保健食品协会体重管理分会 副主任委员
中华老年医学会糖尿病分会 常委
中国医师协会内分泌代谢科医师分会 委员
中华医学会糖尿病分会营养学组 委员
中国中西医结合学会干细胞与再生医学专委会 委员
广东省医疗行业协会糖尿病学分会 主任委员
广东省医学会内分泌分会 副主任委员
深圳市医学会内分泌专委会 主任委员
美国哈佛医学院BIDMC 高级访问学者
在研 首个在糖尿病领域的干细胞研究的国家备案项目：不同移植途径的人脐带间充质干细胞治疗2型糖尿病的随机、平行、对照的有效性和安全性研究
ATURE第一作者论著： A metageneome-wide association study of gut microbiota in type 2 diabetes. Nature 2012;490:11450-60 *IF 41.577
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