呼吸治疗之重症胰腺炎—机械通气大讨论

Q1 急性重症胰腺炎(SAP)发生呼吸衰竭的原因是什么？

A.急性呼吸窘迫综合征ARDS

B.两下肺不张和胸腔积液

C.腹内压增高、横膈位置上抬导致“小肺”

D.相对少见的其他原因：胸腔出血、肺梗死和气胸亦可见于 SAP 相关呼吸衰竭

ABCD

Q2 本次病例分享的患者呼吸衰竭是不是ARDS？呼吸衰竭的主要原因是？

急性呼吸窘迫综合征是发生于严重感染、 休克、 窒息、创伤等疾病过程中以肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤为病理生理基础的临床综合征，临床主要表现为进行性呼吸困难、低氧血症等胸部Ｘ线片呈现弥漫性肺部浸润改变，是重症医学临床常见的急性呼吸衰竭。

9.8及9.9胸片

根据影像学检查，未见患者明显的肺内渗出，因此本次呼吸衰竭不考虑ARDS为主要原因。

在此病例中，该患者呼吸衰竭的原因不是大家普遍认为的ARDS，而更多是来自于腹内压的增高，以及两下肺不张和大量胸腔积液所带来的肺限制性通气的问题。

9.12CT 右侧为主两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全 两肺少量炎性灶

Q3 腹内高压的患者平台压目标

ATT：50%

腹内压的上升程度/2＝胸腔内压上升程度

胸内压上升程度＝（腹内压-10）/2（mmHg)

1mmHg = 1.36 cmH₂O

以cmH₂O为单位的平台压力目标+ [(以 mmHg 为单位的 IAP * 1.36) – 13.6（危重患者的正常 IAP）]/2 

校正平台压（cmH₂O）＝平台压目标 +（IAP-10）*1.36/2

校正平台压（cmH₂O）＝平台压目标 – 7 + 0.7 * IAP

举个例子：目标平台压为30cmH₂O，IAP为20mmHg  ，校正平台压是？

解析：校正平台压（cmH₂O）＝平台压力目标 – 7 + 0.7 * IAP 

校正平台压（cmH₂O）＝30－7+0.7×20 ＝37

Regli et al. Intensive Care Medicine Experimental (2017) 5:11

DOI 10.1186/s40635-017-0124-7

Q4 该患者俯卧位通气是否合适？

否！不正确的俯卧位会显著增加IAP

Q5 APRV运用和撤离的时机

1987年，Stock和Downs首次将APRV定义为通过短暂的间歇释放阶段提供持续的气道正压（CPAP），并允许在没有明显气道压力波动的情况下进行自主呼吸。

该患者并不是典型的ARDS，当时考虑使用APRV这个模式最主要的考虑是在于患者气插后氧和改善不佳，肺复张后，患者氧和有很大的好转，外加腹内压高，使用PC模式的情况下需要较高的参数(PI15 PEEP 15 FiO₂ 85%)。因此，我们运用这个APRV，主要是运用他持续的肺膨胀治疗的特点，维持肺泡的开放，防止它塌陷，来改善该患者的低氧血症。

可以回顾该患者的病史9.10更改模式后患者的氧和情况有明显的改善，血气分析及胸片结果较前有所好转。

正常APRV模式可以直接进行撤机，该患者更改模式有以下两个原因：

1.患者氧和情况改善明显，氧浓度需求较前降低，P/F指标改善

2.患者自主呼吸驱动强，呼吸机人机对抗，改成PC模式后情况改善。