病例 | 流感病毒感染致老年慢性阻塞性肺病急性加重1例

摘要

患者崔某某，91岁，男性，其临床特点为间断咳嗽、咳白黏痰，活动后气短病史4年，平素平路快走即气短，活动耐力下降，入院前1个月症状加重，伴间断咳血痰，室内轻微活动即气短，当地医院治疗效果不佳，来我院就诊。查体：神志清楚，精神差，呼吸促，费力，口唇发绀，双肺呼吸音低，可闻及干鸣音，心腹查体未见异常；双下肢轻度水肿。既往青光眼术后病史。肺功能示极重度阻塞性通气功能障碍，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC%：44.4%，FEV1占预计值%：12.7%。胸CT示双肺肺气肿、双肺间质性改变。血气分析示pH 7.38，氧分压80.52 mmHg，二氧化碳分压53.8 mmHg，实际碳酸氢盐30.9 mmol/L，氧合指数244；流感病毒B型IgM抗体：阳性。给予口服化湿败毒颗粒联合奥司他韦胶囊抗病毒，静脉输注哌拉西林他唑巴坦抗感染，以及抗炎解经平喘、化痰、抑酸保护胃黏膜药治疗，患者咳嗽、咳痰、痰中带血及活动后气短逐步缓解，好转出院，出院后序贯吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（320 ug）治疗。

推荐阅读人群  呼吸内科；感染性疾病科；急诊医学科；全科医疗；老年病科

关键词 慢性阻塞性肺病急性加重；流感病毒；老年人；呼吸衰竭

引  言

慢性阻塞性肺病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸道症状在14天以内出现急性恶化， 包括呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和（或）痰液呈脓性， 导致患者需要改变用药方案及增加额外治疗措施^[1]。AECOPD已成为COPD患者住院和死亡的最重要原因， 严重影响患者预后， 同时造成较大的经济和社会负担。流感病毒是引起AECOPD的主要原因之一，合并流感病毒感染的AECOPD患者病情更严重，且持续时间长，易反复发作^[2]。临床中，对急性加重病史探寻的忽视，或者病原学依据常难以快速准确检测到，从而导致初始治疗方案考量不足，影响治疗效果或延误治疗，也可能造成抗菌素的滥用。现将河北省人民医院呼吸内科收治的流感病毒感染导致慢性阻塞性肺病急性加重１例报告如下，以提高临床医师对慢性阻塞性肺病急性加重的认识。

临床资料

一、一般资料

患者崔某某，91岁，男性，主因间断咳嗽、咳痰、气短4年，加重1个月于2024年4月24日入我院。患者入院前4年开始出现间断咳嗽、咳白黏痰，伴活动后气短，表现为平路快走即气短，休息可缓解，曾就诊于当地医院住院对症治疗（具体不详），症状缓解出院；此后仍有咳嗽、咳痰伴气短，每于“受凉感冒”后加重，每年加重约2—3次，每年持续时间3个月以上，同时伴有活动耐力逐年下降。入院前1个月再次因“感冒”后出现咳嗽加重，咳白痰，伴痰中带鲜红色血丝，伴气短加重，表现为室内轻微活动即气短，无发热，无心悸，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，于当地医院住院，考虑“心衰”可能，给予口服“单硝酸异山梨酯”10余天，效果欠佳，为进一步诊治就诊我科。自发病以来患者精神、饮食不佳，睡眠可，大便干，小便正常，近期体重无明显下降。入院查体：体温36.9℃，心率80次/分，呼吸25次/分，血压154/79 mmHg，指尖血氧饱和度80%（未吸氧）。神志清楚，精神差，呼吸促，费力，口唇发绀，双肺呼吸音低，可闻及干鸣音，双下肢轻度水肿，余查体未见异常。患者双眼青光眼术后病史，余既往史无特殊，原籍出生长大，吸烟史50年，20支/日，已戒烟20年。家族史无特殊，无冶游史、嗜酒史。否认食物及药物过敏史。

二、检查

入院后检查：（1）肺功能示极重度阻塞性通气功能障碍，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC%：44.4%，FEV1占预计值%：12.7%。（2）胸CT示双肺肺气肿、双肺间质性改变，左肺下叶内前基底段及右肺中叶外侧段实性小结节，建议半年复查。左肺上叶尖后段实性微小结节。右肺上叶尖段钙化灶。纵隔内部分稍大淋巴结，冠状动脉走行区钙化。（3）心电图：1窦性心律2.V1-V4导联R波递增不良及QRS低电压3.T波异常4.不正常心电图。（4）超声：心脏彩超：射血分数（LVEF）64%，主动脉瓣钙化伴少量反流，二尖少量反流，三尖瓣少中量反流，肺动脉压增高（58 mmHg)，左室舒张功能不全1级。下肢深静脉彩超：未见异常。（5）血气分析示pH 7.38，氧分压80.52 mmHg，二氧化碳分压53.8 mmHg，实际碳酸氢盐30.9 mmol/L，全血剩余碱：4.74 mmol/L，乳酸：<1.0 mmol/L，氧合指数244；（6）感染指标：血液分析：白细胞计数：8.59x10^9/L，中性粒细胞百分比：76.60%，嗜酸性粒细胞计数：0.06x10^9/L，血红蛋白：112g/L血小板计数：270x10^9/L，降钙素原检测（荧光定量法）:<0.1 ng/mL,C反应蛋白：9.43 mg/L；血沉21 mmh；呼吸道病原体谱：流感病毒B型IgM抗体：阳性，其余为阴性；真菌G实验：阴性；结核菌素实验（PPD）：阴性。（7）病原体检测：新型冠状病毒核酸检测：阴性；痰抗酸染色：未见抗酸杆菌。痰细菌培养：无致病菌生长。（8）生化及免疫：生化全项：总蛋白59.3 g/L，白蛋白：36.8 g/L，其余在正常范围；霉菌过敏原IgE检测：阴性；血管炎筛查：均为阴性。（9）凝血五项：D二聚体定量（DDi）：0.79 mgLFEU，其余在正常范围。（10）氨基末端B型钠尿肽前体7465 pg/m1，肌钙蛋白T：0.035 ng/mL，心肌酶谱：乳酸脱氢酶251.8 U/L，其余均在正常范围。（11）肿瘤方面：肺肿瘤四项：细胞角蛋白19片段3.350 ng/mL鳞状上皮细胞癌抗原2.928 ng/mL；痰脱落细胞病理：未查见癌细胞。喉镜检查提示喉血管瘤。尿便常规未见异常。

三、诊断与鉴别诊断

入院后依据患者老年男性，既往青光眼术后病史，长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰伴活动后气短症状4年，每年反复加重，本次急性加重后当地医院治疗效果不佳，入院后查胸部CT、肺功能、血气分析、流感病毒抗体等相关检查，诊断为：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；Ⅱ型呼吸衰竭；2.乙型流行性感冒；3.肺结节；4.心功能不全；5.喉部血管瘤；6.轻度贫血；7.低蛋白血症；8.双眼青光眼术后。该患者要注意与支气管哮喘、充血性心力衰竭相鉴别诊断。支气管哮喘多为儿童或青少年期起病，症状起伏大，常伴有过敏史、鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮喘家族史。大多数哮喘患者的气流受限有显著的可逆性，合理吸入糖皮质激素等药物常能有效控制病情。但是，部分病程长的哮喘患者可发生气道重塑，气流受限的可逆性减小，两者的鉴别诊断比较困难。该患者查肺功能：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC%＜70%，不支持支气管哮喘诊断。充血性心力衰竭：患者多有高血压、冠心病等基础心血管病的病史，有休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿的典型症状，有心动过速、心腔扩大、第三心音、心脏杂音、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的典型体征，有超声心动图异常、左室增大、左室收缩末期容量增加、LVEF≤45%、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高及心脏结构或功能异常的客观证据。该患者NT-proBNP明显升高，但LVEF正常，无心脏基础疾病，不能完全除外此病。

四、治疗

给予鼻导管（2升/分）氧疗，心电、血压及血氧饱和度监测，给予甲泼尼龙40 mg iv Qd抗炎，布地奈德混悬液＋特布他林雾化吸入（20分钟／次，Q8 h），氨溴索30 mg iv Bid化痰，哌拉西林他唑巴坦4.5 g iv Q8 h抗感染，卡络磺钠80 mg iv Qd止血治疗，给予口服化湿败毒颗粒联合奥司他韦胶囊抗病毒治疗，并予以抑酸保护胃黏膜药物治疗。

五、治疗结果、随访及转归

患者经治疗后，间断咳嗽、咳痰伴痰中带血及活动后气短逐步缓解，复查血液分析、肝肾功能、电解质均在正常范围，患者病情好转，于住院第14天出院，出院诊断：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重；Ⅱ型呼吸衰竭；2.乙型流行性感冒；3.肺结节；4.心功能不全；5.喉部血管瘤；6.轻度贫血；7.低蛋白血症；8.双眼青光眼术后。出院后序贯吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（320 ug）治疗出院后1个月、2个月复诊，慢阻肺症状无急性加重。

讨    论

随着我国人口老龄化加剧及环境污染持续暴露等风险因素，COPD 发病率不断攀升，全球慢阻肺发病率约10.3%，是全球前三大死亡原因之一^[3]。慢阻肺患者急性加重为住院医治的重要因素，呼吸道病毒感染是AECOPD最早出现、最常见的诱因，如流感病毒、鼻病毒及呼吸道合胞病毒等^[4]。流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内暴发和流行。流感起病急，虽大多数为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或多脏器衰竭死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、产妇或有慢性基础疾病者等高危人群。同时COPD增加流感患者住院和入住重症监护病房（ICU）的风险。近年来，经研究发现，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者发生呼吸道病毒感染也会引发机体内细菌感染与繁殖；同时病毒感染可促进血管和黏膜下毛细血管的通透性升高，加重机体炎症反应，增强气道阻力，进而使得患者病情加重，延缓其康复进程^[5]。因此，有效预防呼吸道病毒感染的发生至关重要。

研究表明，流感疫苗可减轻重症慢阻肺患者临床症状并降低患者死亡率，且与安慰剂对照组相比，流感疫苗注射组患者中慢阻肺急性加重患者比例明显下降，因此，灭活疫苗甚至减毒活疫苗均是被推荐的，且有证据支持其在老年慢阻肺患者中作用更加明显^[6]。多项人群研究表明，慢阻肺尤其是老年慢阻肺患者接种流感疫苗多年后缺血性心脏病患病风险较低，不良反应轻微且短暂^[7]。因此，建议慢阻肺患者接种流感疫苗。

本例患者，高龄，合并COPD慢性疾病多年，本次感染乙型流感病毒后出现原有基础上的咳嗽、咳痰、气短加重，伴痰中带血，合并呼吸衰竭，病情重，治疗时间长等特点均符合文献报道。

综上所述，COPD和流感是影响全球数百万人的常见病症。呼吸道病毒感染引发COPD加剧。病毒性呼吸道感染和AECOPD存在潜在相互作用。尤其是老年COPD患者感染流感病毒后，可出现严重的呼吸道症状，甚至可能致命。因此，AECOPD的治疗刻不容缓，尽量降低急性加重对机体造成的不良影响，预防未来病情恶变。其中呼吸道病毒感染在AECOPD中发挥重要作用，诊断越快，治疗越早，疗效越好，生存机会越大。

利益冲突声明

（所有作者均声明本研究不存在利益冲突）

参考文献：

[1]The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease （GOLD）. Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（2023 report）［EB/OL］.（2022-11-16）［2023-06-18］. https：//goldcopd. org/gold-reports/.

[2] 范晶晶，赵立. 慢性阻塞性肺疾病急性加重与呼吸道病毒感染的研究进展［J］. 国际呼吸杂志，2020，（2）：132-136.

[3] Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2024 report [EB/OL]. (2023-11-13) [2024-01-27]. https:/ /goldcopd.org/.

[4] 封敏, 黄晓颖, 王佩芳, 等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病毒感染分析及对气道炎症的影响[J].中华医院感染学杂志,2018, 28(16): 85-88.

[5] 蓝英萍, 蒋玲, 宁小平.AECOPD患者呼吸道病毒检测结果及危险因素[J].热带医学杂志, 2018, 18(5): 681-684, 688.

[6] HAK E，VAN EssEN G A，BUsKENs E，et al. Is immunising all patients with chronic lung disease in the community against influenza cost effective? Evidence from a general practice based clinical prospective cohort study in Utrecht，The Netherlands[J]. J Epidemiol Community Health，1998，52（2）：120-125. DOI：10.1136/jech.52.2.120.

[7] HUANG C L，NGUYEN P A，KUO P L，et al. Influenza vaccination and reduction in risk of ischemic heart disease among chronic obstructive pulmonary elderly[J]. Comput Methods Programs Biomed，2013，111（2）：507-511. DOI：10.1016/j.cmpb.2013.05.006.