王国栋教授：心脏搭桥术后，不仅仅是手术，更是患者生活的重启

冠状动脉搭桥术是一种复杂的大型手术，它通过使用患者的乳内动脉、大隐静脉或桡动脉，从主动脉引血至狭窄或堵塞的冠状动脉远端，以恢复心脏的血液供应。尽管手术能够修复血管，但术后的康复同样重要，类似于汽车发动机修好后还需要保养以确保运行顺畅。

目前，搭桥手术主要集中在心脏专科医院或少数大型医院。而许多基层医院由于缺乏专业技术和资源，难以开展系统的心脏康复项目。这导致许多患者在手术后选择回家休养，没有接受必要的康复训练。

术后康复对于搭桥手术患者至关重要。例如，即使是健康人，卧床一周后血液循环、肌肉力量和肺活量也会明显下降，更不用说手术后的患者了。此外，术后还可能伴随着食欲下降、营养不良和心理问题。因此，康复不仅是为了满足身体需求，还能降低未来病死率，提高生活质量。

心脏康复应该包括运动训练、心理支持、营养指导和戒烟教育等，以帮助患者全面恢复。对于搭桥手术患者来说，这种康复不是奢侈品，而是一种必要的治疗手段。

王国栋教授：搭桥术后患者想做康复，他可能会存在哪些问题？

冠状动脉搭桥手术后，需要注意一些常见问题和挑战。

首先，术后呼吸困难是一个常见且复杂的问题，可能由多种因素引起，包括长期吸烟、胸腔积液、肥胖，以及手术本身对胸部的影响，这些都可能导致呼吸功能的降低。

其次，术后伤口愈合是一个需要密切关注的问题。胸部的长伤口愈合时间可能比其他部位更长，尤其是对于老年人，有时甚至超过半年。此外，上肢和下肢的切口也可能遇到愈合困难或延迟愈合的情况。

第三，胸腔积液是搭桥术后患者经常遇到的问题，可能导致患者感到极度不适，影响生活质量。患者可能需要定期的医疗检查和治疗，以减少胸腔积液。

除了身体上的问题，术后患者还可能面临精神和心理方面的挑战。一些患者可能会对手术感到后悔，因为术后的生活质量没有达到预期，或者感到体能下降、乏力、食欲减退，这些情况都可能导致患者社交活动的减少。长期卧床休息可能导致营养不良和静脉血栓等并发症，进一步影响患者的康复进程。

王国栋教授：对搭桥术后患者进行康复，我们面临几个问题？如何对这些问题进行流程管理？

第一件事：我们要看发动机是不是修好了。

首先，需要评估手术是否成功，这就像是检查发动机是否修好了。我们需要了解患者的基础心脏病状况，比如他们的心脏功能在手术前是好的，仅仅是缺血问题，还是已经存在心肌梗死或心力衰竭等情况。

接下来，我们需要详细了解术后的情况，包括是否所有的血管都成功搭桥，血流是否通畅以及术后恢复的关键指标，如苏醒时间、拔管时间等。例如，如果患者在术后24小时内拔出气管插管，并在一天后转出ICU，就是一个积极的信号。相反，如果患者在ICU中停留了很长时间，或者有反复感染和需要再次手术的情况，那么他们的康复则会更加困难。

我们还需要考虑如感染、出血或血栓等问题。通过这些信息，我们可以评估患者的整体状况，并判断他们的康复潜力。

以一位70岁的老年男性为例，他因为心绞痛接受了搭桥手术，但心脏的三根主要血管都有严重堵塞。幸运的是，手术后他的恢复非常顺利，所有搭桥血管的血流都很好，波动指数也很低。他在24小时内拔除了气管插管，并在不到三天的时间内转出了ICU，没有出现任何并发症。对于这样的患者，我们对他的康复非常有信心，并可以积极地进行心脏康复计划。

第二件事：我们要了解患者常见的并发症，一旦患者出现并发症，以便及时处理。

在冠状动脉搭桥术后的康复过程中，处理并发症是至关重要的一步，这些并发症会直接影响患者的康复体验和效果。

伤口愈合问题：术后伤口愈合是一个常见问题，特别是对于年纪较大的患者。伤口愈合不良可能会导致感染或其他并发症。

胸腔积液：胸腔积液是搭桥术后的另一个常见问题。中康心脏康复中心近3年转入搭桥术后康复患者67例，在67例患者中，有61例被发现有或多或少的胸腔积液，其中绝大部分患者用药后可以自行吸收，只有一例进行胸腔穿刺引流后恢复。

心包积液：心包积液相对较少，但也是一个需要关注的问题。如果积液量大，可能需要进行处理。

为了减少并发症，一些专科医院会采取术后限液措施，比如要求患者每天只能摄入一定量的液体。

专科问题：有些问题可能超出了心脏康复的范围，例如，出现严重的感染、胸骨裂开不愈合或其他需要专科医生介入的问题。

王国栋教授：在冠状动脉搭桥术后，为了制定个性化的康复计划，我们需要对患者进行全面的康复评估。

康复评估包括三个主要方面：

精神心理评估：使用如焦虑抑郁量表（HADS）量表或汉密尔顿量表等工具来评估患者的焦虑和抑郁水平，必要时还会请心理科医师进行更详细的评估。

心肺功能能力评估：这是康复评估的核心。

• 超声心动图和BNP测试：检查心脏的结构和功能。

• 无创心排监测：评估心脏的泵血能力。

• 六分钟步行试验：简单易行，用于评估患者的运动耐力。

• 握力测试：评估上肢力量。

• 心肺运动试验（CPET）：提供包括最大摄氧量（VO2max）、无氧阈值（AT）和VE/VCO2等参数的全面心肺功能评估。（在选择运动试验设备时，我们会考虑患者的舒适度和安全性，例如，对于术后早期患者，可能会选择对胸部稳定性要求较低的半仰卧位踏车试验。）

生活质量评估：通过改良巴氏量表和明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（MLHFQ）等工具来评估患者的日常生活和社会活动能力。

王国栋教授：康复诊断是康复治疗的基础，它决定了治疗的方向和策略。不同的患者有不同的需求，因此康复诊断需要个性化。

在冠状动脉搭桥术后，对患者进行康复评估后，我们需要制定一个准确的康复诊断。

例如，一位快80岁的老年患者可能更关注如何恢复日常生活自理能力，而60多岁的患者可能更希望通过康复参与社交活动和体力劳动，以改善体能。因此，康复诊断的不同直接影响到康复的目标和方法。

康复诊断通常分为四大类：

生理功能：包括心脏、呼吸和运动功能的评估，以及有氧能力的测试。

心理状态：评估患者的心理健康状况，包括情绪、认知和压力管理。

日常生活能力（ADL）：对于老年人尤其重要，评估患者是否能够进行基本的日常生活活动，如穿衣、洗浴、进食等，以及这些掌握活动的轻、中、重度程度。

社会参与能力：评估患者是否能够参与社会活动，是否有劳动经验，社交情况，以及是否存在家庭过度保护等问题。

王国栋教授：康复诊断确定，开始制定康复治疗计划前，还有这些问题需注意。

在冠状动脉搭桥术后的康复治疗开始之前，我们需要关注并处理一些常见的问题，以确保康复过程的顺利进行：

胸骨伤口愈合问题：虽然皮肤表面可能已经愈合，但胸骨的愈合情况可能并不理想。患者在改变体位时如果感到胸骨疼痛或有捻发音，这可能表明胸骨愈合不良。为避免这种情况，患者应避免进行不对称的上肢运动，并在锻炼时使用胸带固定。在必要时，可能需要骨科或脊柱外科的进一步治疗。

心率问题：术后初期，患者可能会出现阵发性房颤，发生率可高达60%。在康复过程中，如果患者的心率出现异常，这可能意味着房颤的复发。房颤的常见人群包括二尖瓣手术患者、慢性阻塞性肺病患者、肥胖者、心衰患者、老年人以及未使用β受体阻滞剂的患者。在康复治疗中，一旦发生房颤，需要特别注意抗凝和抗心律失常药物的使用以及可能需要进行心脏复律治疗。

肥胖问题：肥胖是冠心病复发的一个因素，但在冠状动脉搭桥术后初期，患者不适合立即限制饮食。在术后的6到8周内，应限制水分摄入，但不限制营养摄入，以改善营养不良。之后，可以逐步开始饮食控制。

踝关节水肿：在冠状动脉搭桥手术中，通常会取用大隐静脉，可能导致踝关节水肿。这种水肿通常在6到12周自行消失。不建议常规使用利尿剂，因为可能会导致低血压和电解质紊乱。建议患者白天穿戴弹力袜。

神经病变问题：术后康复过程中可能会发现臂丛神经麻痹，发生率在5%到20%之间。这可能是由于臂丛神经根（如尺神经）在手术中受到压迫或拉扯。表现为疼痛和感觉异常。通常情况下，通过物理治疗可以恢复，但恢复时间可能较长。

下肢手术疤痕对早期康复训练的影响：下肢手术疤痕在早期可能会影响踏车评估和训练。踏车运动对大隐静脉手术切口一般无影响，但早期要注意切口是否越过膝关节，以确保康复训练的安全性。

王国栋教授：在心脏外科搭桥术后的康复过程中，团队合作至关重要。

多学科团队合作：康复团队通常包括心脏外科医生、康复医师、物理治疗师、职业治疗师、营养师、心理医生以及专职的换药护士等。每个成员都在康复过程中扮演着重要角色。

伤口管理：心脏外科手术后的伤口管理是康复的重要组成部分。如果伤口出现问题，需要及时处理。专职的换药团队会定期检查伤口愈合情况，并进行适当的换药和护理。

物理治疗：物理治疗师会根据患者的具体情况制定个性化的运动计划，帮助患者恢复体力和心肺功能。

营养支持：营养师会为患者提供饮食建议，确保患者获得足够的营养以支持康复。

心理支持：心理医生帮助患者处理术后可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，提高他们的心理适应能力。

全面沟通：团队成员之间需要进行快速而全面地沟通，确保患者得到连贯和协调的护理。

快速响应：如果患者康复过程中出现任何问题，团队需要能够迅速响应并调整康复计划。

专业培训：团队成员需要接受专业培训，以确保他们能够提供最新的康复技术和方法。

患者教育：康复团队还需要教育患者和家属如何在家中继续康复计划，以便患者在出院后能够继续取得进展。

通过这样的团队合作，可以确保患者得到全面、个性化的康复服务，从而最大限度地恢复他们的身体功能和生活质量。