问诊分析：确诊肺癌先拒绝开刀，选择化疗。过了半年多，现在又想开了，还可以吗？

前言：临床上有些患者查出肺癌，一开始难以接受，选是考虑是不是医院弄错了，再是对手术非常抗拒，总想着能否吃药或打针治疗。其中部分病人真的选择了化疗、免疫治疗或靶向治疗等非手术治疗的手段。可以过了一段时间，想通了，又回过神来，了解到不管指南共识或许多医生的意见都是能手术的要尽量手术才有治愈的可能。结果又想手术了，但有时因吃中药或犹豫期过长，时间窗过了，则会失去手术机会了，从悔恨终生，但世上没有后悔药。有时则仍有可能相当于新辅助治疗，后续仍有手术的机会。今天分享的这位结友就是先拒绝手术，后又想手术，我们来看看还有机会吗？

病史信息：

基本信息： 

女性， 56岁 。

主诉：

发现肺腺癌7月余。

现病史：

患者 2024年7月 27 日因胸闷不适于某县中医院就诊胸部 CT 平扫示:右肺结节灶，性质待定，Lung-RADS4类，建议进一步检查。完善相关检查，2024.7.30该中医院局麻下行右肺肿块穿刺活检术，术后病理符合右肺中分化腺癌。某附二医院免疫组化：右肺中分化腺癌，癌细胞免疫学表型：TTF-1(+),NapsinA(+),CK7(+),P40(-),PD-L1(TPS评分：0,CPS评分：0)),P53(10%，强弱不等，提示可能为野生型）,Ki-67(10%),Cerb-B2(0),c-Met(0),ALKp80(-)。予贝伐珠单抗1000mg静滴靶向治疗，联合卡铂+白蛋白紫杉醇静脉化疗8期。2025.2.25某附二医院复查CT（详细资料附后），今为求进一步治疗特来就诊。

希望获得的帮助：

主要咨询医生是否需要动手术，是否能动手术做根治性切除？

影像展示与分析：

先看2024年7月时的：

病灶位于右下叶，实性伴细毛刺，整体有膨胀感。

纵隔窗明显可见，是完全实性的。

隆突下有淋巴结 ，不太大。

上腔静脉旁也有肿大淋巴结，稍显大，没有融合成团。

肺门淋巴结与肺门部其他结构界限不清。

右中叶实性小结节一枚，边缘光滑，良性或转移均可能。

再看2025年2月复查的：

原发灶明显缩小好转。

上腔静脉旁淋巴结没有明显缩小。

肺门部淋巴结较大，与肺门区结构关系较为密切。无明显好转，感觉还似略显明显点起来。

右中叶结节未见明显变化。

其他情况：

当时查过PET，没有提示明显远处转移，淋巴结也考虑反应性增生。

我觉得奇怪当时没有转移为什么不先选择手术治疗。结果是说一是当地中医院做不了，二是患者自己不想开刀。

我的意见：

病灶位于右下叶，靠近胸膜，已经穿刺明确性质为腺癌。那我们考虑能不能手术一是看局部能否切除，二是远处有无转移。从PET来看，显然远处转移是未见明确的。那么右肺另处小的结节是不是转移，以及肺门与纵隔淋巴结有没有转移是关键。从治疗过程以后治疗的反应回顾来看，原发病灶有缩小好转，但肺门肿大淋巴结（粉色箭头）以及绿色框起来的实性小结节均无明显好转，这用转移显然较难解释，为什么原发灶会好转而转移灶不好转呢？结合PET的意见，肺门区肿大淋巴结与绿色的小结节很可能并非转移灶，而是反应性增生或良性结节。再看治疗前与治疗后最近的增强CT，腔静脉旁与隆突下淋巴结（蓝色箭头）均无明显变化。所以综合来看，大概率是右下肺早期肺癌并未伴转移。所以能手术切除时争取手术切除才是最佳的选择。而若肺门与纵隔淋巴结并非转移的话，退一步讲，不做下叶切除，即使只完整切除病灶也可能会就是治愈。所以我的意见是考虑手术为妥，至少行标准根治术还是楔形切除加淋巴结采样，需届时与主刀医生沟通商量。意见供参考！

感悟：

患者年纪才56岁，肿瘤周围型，PET未示转移，就算肺门淋巴结肿大有转移的概率，仍得争取手术切除才有可能根治。我们若不用说的太复杂，简单的解释就是：手术是将肿瘤完整切除掉了，如果确实没有影像学上转移，也没有微转移，那是切了就是治愈了；而不手术，不管化疗、靶向治疗、免疫治疗或放疗，目前的理论知识体系上来说，都不是根治的，都是使肿瘤缩小好转，从而延缓其发展，但东西仍在体内，只要不能100%消灭它，就随时可能“春风吹又生”！就算如我回复中说的，若确实淋巴结并非转移，肿瘤局限，那真是局部切了就是治愈的，机会要抓住。就算实际上有微转移，或肺门纵隔淋巴结事实是有转移的，手术也能尽量明确病理亚型、分期，从而在后续的治疗中更有的放矢，取得更好的效果。临床上，不管医生还是患者，权衡利弊、怎样才能达到患者利益的最大化，取得更好的治疗效果，并平衡权衡机体遭受的创伤，是永远需要我们思考的。