肺癌关注月｜黄淼教授：哪些肺结节会逐渐长大？

编者按：随着计算机断层扫描（CT）技术的广泛应用，越来越多的人在体检过程中意外检测到肺部的“不速之客”——肺结节，引发广泛的焦虑与困惑。正值全球肺癌关注月之际，北京肿瘤医院黄淼教授将以其专业医生的视角，为我们带来一系列关于肺结节的课程，揭开肺结节的神秘面纱，为公众提供科学的认知与指导。

大家好，我是黄医生。前面10节课，我给大家分享了关于肺结节的很多基础知识，肺结节的定义、发病率、病因、诊断方法等等，不知道大家是否意犹未尽。接下来我们在此基础上进阶一下，终于可以进入到，肺结节实战篇。

发现肺结节怎么办？很多时候，病人已经吓得不行了，医生却云淡风轻，这个时候确实会让病人有些恼火。在正确看待疾病的风险这方面，恰恰是医生和患者之间最大信息差的来源。因此，接下来，黄医生会用三节课的时间，教会大家正确评估肺结节的风险，尽可能消除医患之间的信息差，相信你在听完之后，会对肺结节有全新的认识。

哪些肺结节在随访过程中，会逐渐长大？

今天这节课的主题是，哪些肺结节在随访过程中，会逐渐长大？按照大家朴素的逻辑，如果一个结节会逐渐长大，那肯定是宜早不宜迟，早一点治疗为妙。而不会增长的结节，那就不着急处理，甚至不作处理。所以，哪些结节会长这个问题，很关键。按照惯例，我们还是先请出今天这期课程的主人公。

刘老太，女性68岁，是一名退休教师。一辈子不抽烟不喝酒，除了年轻的时候吸过一点粉笔灰，基本没有肺癌的高危因素。

刘老太2016年体检时，做了一个低剂量胸部CT，发现了一个磨玻璃结节。一直在我们医院胸外科，观察随访了3年，左肺上叶这个结节逐渐缓慢增大，直径从1.2cm长到了1.5cm，差不多1年长1mm，长得很慢。老太太以前得过乳腺癌，主要担心这个结节是不是乳腺癌转移，结果乳腺外科大夫说，长这么慢肯定不是转移，所以老人家倒是比较淡定，想着能不做手术就不做手术。

但是刘老太的儿子比较孝顺，生怕耽误了，于是带老太太去私立医院，花大价钱找了穿刺高手，给这个结节做了CT引导下的穿刺活检。2019年7月份，穿刺病理拿到我们医院会诊，确定是一个肺腺癌。

这下刘老太彻底不淡定了。刘老太的儿子为了尽孝心，想带母亲去加拿大做手术，但是去了才知道，在国外排手术，一等就是半年。而且由于新冠疫情耽误，导致刘老太的手术被无限期推迟。没办法，她儿子又想尽办法送老人回国，经历了种种隔离之后，于2020年5月份，在我们医院把手术给做了。

此时距离刘老太穿刺确诊肺腺癌，已经过去了10个月了。但是，我把刘老太术前的两次CT放出来大家对比一下，其实穿刺确诊之后到手术前，这10个月的时间，结节并没有明显的增长。

那些个担心穿刺会捅了马蜂窝的同学们可以消停一会儿了。刘老太的案例其实在临床上比比皆是，肺磨玻璃结节即便是早期腺癌，它的增长速度也是很慢很慢的，有多慢呢？

不同肺结节的体积倍增时间各有哪些不同？

关注我抖音的同学可能听我分享过，不同肺结节的体积倍增时间，是不一样的，表现为实性结节的早期肺癌，体积倍增时间大约是149天，混合磨玻璃结节是257天，而纯磨玻璃结节是813天。

这里有一个概念大家可能有些模糊，什么叫体积倍增时间？简单来说，它是指肿瘤体积增长一倍需要的时间。但是，关于结节的大小，很多人只知道长径和短径，体积我们很少去描述。那黄医生帮大家换算一下。

比如，像刘老太这样的混磨，如果按照400天的倍增时间来算的话，结节从6毫米，长到3cm，需要8年的时间，而实性结节从6mm长到3cm，只需要3年左右的时间。那跨度再大一点，混合磨玻璃结节，从一个细胞团，长成一个大肿块威胁到人的生命需要多长时间呢？46年！同样的情况对于实性结节来说，也需要17年。所以我们经常说，肺癌是一个慢性病，短期的随访、做检查、等床位，这些都不至于耽误病情。

刚刚说了混磨和实性结节，纯磨玻璃结节的生长比他俩更慢，简直慢到没边了。这里要跟大家分享一个很有意思的研究。美国的康奈尔大学，做了一个观察性的研究，名称叫做“未经切除的、细胞学怀疑肺腺癌的、磨玻璃结节的最终结局”，名字非常拗口。简单来说，这个研究找了一批纯磨玻璃结节的病人，做了CT引导下的细针穿刺，从结节里面吸出一些细胞做化验，最终找了16个病人，病理提示可疑腺癌，但是没有做手术，而是继续观察。确诊了肺癌不做手术，这种研究只有老外敢干，在中国都过不了伦理。

那研究发现，有6个病人在观察了几年之后，结节有所增大不得不做了手术，剩下10个人没有做手术，一直在观察，跟踪时间最长的一个病人长达11年。等到研究结束的时候，15个病人存活着，其中1个病人不明原因死亡，但是在死亡之前结节并没有发展到晚期。那这个研究的结论就是，纯磨玻璃的生物学行为非常惰性，即便是肺癌，但是不做手术依然能够存活10年以上。

这个研究也解释了，我们的主人公刘老太，为什么在确诊肺癌10个月之后，结节依然能够保持稳定。通过刚才的讲述，相信大家能够理解，大部分肺结节都长得很慢，甚至不长。

如何判断结节增长的快慢？

这就需要我们医生，根据CT图像来评估结节增长的快慢。

 实体结节

我们先说实性结节，在前面的课程里我们说过，96%的实性结节都是良性的，只有极少部分是恶性的。但是，如果实性结节是恶性的话，生长的速度要比磨玻璃结节快一些。那么满足以下2个条件

第一，直径大于等于6mm的实性结节，可能会增长，需要严密观察，3个月随访。小于6mm的实性结节99%都是良性的，增长的可能性非常小，年度随访即可。但是注意，超过15毫米的结节，就不建议随访了，这部分结节是有可能快速增长的。

第二个条件，CT上有恶性的征象，比如分叶、毛刺、胸膜牵拉、空泡征、偏心空洞等等，这样的实性结节可能会长，如果在6毫米以内，建议严密观察，如果超过6mm就得进一步检查甚至手术了。实性结节相对来说比较简单。

 磨玻璃结节

比较难的是磨玻璃，也是大家都比较害怕的类型。经常有人拿着两家医院的报告，一个写5mm，一个写6mm，然后非常恐慌地找到我，问我结节是不是长大了？这时候我通常会嗤之以鼻，因为测量误差是普遍存在的，不能够简单的对比报告。

磨玻璃的生长是有明确定义的。

第一，与初始的薄层CT对比，磨玻璃的最大径增长至少2毫米，注意啊，一定得是薄层CT的对比。

第二、磨玻璃结节内部的实性成分，增长至少2mm。

第三、纯磨玻璃结节出现新的实性成分，转变为混杂的磨玻璃，都可以认为结节在增长。

那磨玻璃结节大概多大概率会生长，日本的学者做过观察性研究，125个磨玻璃结节，95个纯磨，30个混磨，观察5年之后，30%的结节在第5年的时候观察到生长，70%的磨玻璃结节经过了5年也没有增长。因此大部分磨玻璃结节都处于一个非常惰性的状态。

磨玻璃结节增长的高危因素

那我们重点关注这30%，什么样的磨玻璃增长的可能性比较大呢？

第一个危险因素、结节的初始大小，初次发现的磨玻璃，10mm以上的更容易长，10mm以下长得可能性就比较小了。下面这个例子，6毫米的磨玻璃，观察了8年没有长，这在临床上很常见。

第二个危险因素，结节内部含有实性成分，也就是混合磨玻璃，更容易长，纯磨玻璃不太容易长。这是一个混磨，6年的时间，从8mm长到12.8mm。

第三，CT值也是我们比较关注的。因为对于原位癌来说，平均的CT值大概在-670左右，那么CT值低于-670的，几乎不怎么长。这是一个密度比较高的磨玻璃，观察了10年，从8毫米，长到12mm。

第四，空泡征，有部分文献专门提到，有空泡征的磨玻璃更容易长，但这个空泡征是比较主观的，有些影像科大夫会报有的人不报。如果磨玻璃结节含有以上这4个高危因素的一个，都建议严密随访，而且是终身随访。如果在随访的过程中，发现有增长的话，就需要考虑手术了。

听完这节课，大家应该能够感受到，肺结节增长的风险有多大，是需要医生再仔细阅读CT片子的基础上，才能给出判断，仅仅一张CT报告，信息量太少。所以大家在看门诊的时候，无论是线上和线下，一定要向医生提供完整的甚至是电子版的薄层CT，这样才能得到相对准确的评估。

我是黄医生，我们下节课再见！