呼吸机脱机参数：您能确定它们准备好了吗？

显然，正压通气 (PPV) 不是正常的呼吸方式，多年来我们都知道，使用 PPV 的时间越长，肺部和其他器官就越有可能受到损害。首先，简单地对某人进行人工通气，并在高流量条件下迫使空气进入肺部，以在气道中产生正压，在吸气期间迫使脆弱的肺组织扩张，实际上会产生与正常自主呼吸直接相反的压力梯度。因此，所有优秀的机械通气患者临床医生都应该思考这个问题：什么时候才能让患者脱离机器，尽管机器是暂时的救生桥梁，但每过一分钟都可能造成伤害？

提醒一下，并非所有接受 PPV 的患者都会插管。使用非侵入性 PPV 的患者和通过气管切开插管连接到 PPV 的患者也应在尝试从 PPV 中拔除之前撤机。值得注意的是，某些长期机械通气（超过 14-21 天）的患者或在脱离有创 PPV 后不久偶尔需要无创 PPV 的患者是脱机可能更为复杂的患者类别。某些其他患者群体，例如长期护理机构中的患者或最终要撤机的患者群体，也对撤机产生了完全不同的看法。

一般来说，PPV 是一种经过时间证明的现代医学干预措施，当有需要时，可以为身体恢复赢得时间，而且明智地使用 PPV 总体上可以说比损害肺部更能挽救生命。必须指出的是，我们并不是在讨论患者通气的多种模式或方式，而是讨论何时以及如何完成脱机。也就是说，让我们在尝试撤机之前确定最重要的考虑因素。明确地说，首先必须解决导致患者需要 PPV 的原因，否则撤机将是徒劳的，对吗？此后，还有很多考虑。

首先，在考虑停止机械通气之前，患者的代谢率和呼吸状态必须保持或至少暂时保持某种程度的稳定性和相对一致性。否则，患者呼吸的动力可能会取代任何撤机尝试。已经完成的许多研究和文章都强调了脱机过程中的各种技术和/或步骤，但共识通常指出自主呼吸试验 (SBT) 是 PPV 去除准备情况的最真实测试。SBT 的路径以及实现真正的 SBT 的方法仍然是一个持续争论的话题，但通常需要某种退出过程。

“撤机”一词意味着逐渐减少干预；因此，理所当然的是，患者应该逐渐获得更多的自主权并控制自己的呼吸频率、通气量，同时通常能够承担大部分呼吸工作。当逐步脱机完成时，应监测表明持续呼吸损害的窘迫生理体征（例如呼吸急促、心动过速、腹式呼吸或“锯齿状”呼吸）。尽管全球各地的机构都有不同的撤机标准和方案，但在大多数情况下，在完成撤机之前应该存在一定程度的患者稳定性。 

下面我们就来详细了解一下撤机的过程。难以或无法撤机并最终从 PPV 中移除的患者通常属于以下一般类别之一：

• 持续需要气道保护

• 代谢需求增加（高氧气消耗、高二氧化碳产生）

• 持续性肺部损害（例如气胸、胸腔积液、弥漫性浸润/肺炎、肺不张、肺水肿）

• 呼吸机依赖（长时间 PPV 后心理或生理上的）

上述类别并不一定代表完整的列表，属于上述类别之一的患者也不一定总是无法脱机。有些患者只是需要更多时间，需要较慢的逐步过程。

那么，到底什么是最佳流程呢？

教科书上充斥着所谓的撤机参数，试图列出所有可接受的最低标准。尽管有一些特定的指标/数字应该是一致的目标，但几乎没有参数可以代表退出 PPV 的“绿灯”的独立指标。从逻辑上讲，对 FiO2、PEEP、总体压力支持和镇静的要求越低，脱机成功的可能性就越大。患者接受 PPV 的时间越短，脱机成功的可能性就越大。此外，总体而言，心血管和肺部疾病的程度越轻，且不存在其他器官衰竭（即肝、肾），撤机成功的可能性就越大。但是等等……还有更多。 

下面列出了一些更普遍接受的最低标准，表明进一步撤机和/或 PPV 去除准备就绪：

• FiO2 小于0.5

• PEEP 低于 8 cmH2O

• 血液 pH 值接近正常范围 (7.35 – 7.45)

• PaO2 持续至少 60 mmHg*

• PaCO2 始终低于 50 mmHg*

• SpO2 持续至少 90%

• PaO2/FiO2优选大于200

• PAO2-PaO2 梯度 < 200**

• RR 低于 30 bpm

• Vt 至少 4 毫升/公斤预计体重

• 快速浅呼吸指数 (RSBI)：RR/Vt 低于 120

• 肺活量至少 10ml/kg 或预计体重（大多数成人不少于 1L）

• 负吸气压力至少 – 20 cmH2O

• 最好，还应确认经口/鼻插管患者的气管内套囊泄漏

*已确定慢性低氧血症和/或慢性高碳酸血症基线的患者可以在低于正常 PaO2 和高于正常 PaCO2 的情况下成功脱机

**在较高 FiO2 (> 0.5) 下，Aa 梯度值大于 200 可能是可接受的

当然，上面列出的目标值只是为了保证患者在脱离 PPV 后更有可能成功。同样，没有任何一项指标或值绝对表明一定会成功。此外，某些可能满足上述所有标准的患者（尽管很少见）仍可能无法脱机，或者由于混杂变量而需要在移除 PPV 后恢复 PPV。 

推荐的逐步脱机方法并不通用，并且高度依赖于患者和当前情况。通常，接受 PPV 时间最长的病情最严重的患者需要最保守、渐进的脱机方法。换句话说，病情严重程度（病情严重程度）、PPV 持续时间（患者接受机械通气的时间）以及患者成功脱机至移除 PPV 所需的时间之间存在反比关系。 

如果氧合是主要问题，则逐渐调整/撤消设置，例如 PEEP、FiO2、吸气时间（不一定按此顺序）应成为主要目标。如果通气是主要问题，请逐渐调整/撤消设置，例如压力控制（如果处于 PPV 压力目标模式）、潮气量（如果处于 PPV 容量目标模式）、呼吸频率或呼气时间（很少实际设置）（不一定按此顺序）应该是主要目标。另外，不要怀疑最近的胸部 X 光检查，因为它可能提供强有力的证据，证明患者是否真正准备好进一步撤机和/或从 PPV 中移除。 

综上所述，人体是动态的、不可预测的，这一点无论怎么强调都不为过。某些患者似乎符合脱机标准，并且在退出 PPV 之前看起来一切都很好，但很快就会失败并需要立即更换 PPV。其他患者尽管出现了所有阴性指标，但还是撤机，并最终有机会取消 PPV，最终克服一切困难，表现良好。

数字是仅在特定上下文中相关的某个值的度量、估计或指示符。是的，使用动脉血气作为参考，……是的，生命体征的监测是必须的，但最终，您可能会非常了解您的患者。请记住，您可能一直在床边照顾该特定个体并操纵 PPV 多个小时，因此要对患者的需求保持敏感，并毫不犹豫地成为他们的倡导者。如果患者需要更多时间，请不要害怕说出来。同样，在适当的时候，主动建议患者有机会停止 PPV。如果医生不相信，可以提出进行短期 SBT。因此，跟着你的直觉走，但最终，应该更强调整体临床情况而不是单个数字。