Rheumatology ：早期目标治疗对类风湿性关节炎患者临床及影像学结局的影响

类风湿性关节炎（RA）是一种慢性自身免疫性疾病，早期干预及严格的目标治疗（treat-to-target）策略可显著改善临床预后。BeSt（2000-2002年启动，为期10年）和IMPROVED（2007-2010年启动，为期5年）两项试验分别探索了不同治疗目标（低疾病活动度DAS≤2.4 vs. 缓解DAS<1.6）对早期RA/未分化关节炎（UA）患者的影响，结果显示多数患者在试验期间达到低活动度或缓解，且关节损伤进展轻微。然而，长期治疗策略的持久性及对晚期结局的影响尚不明确。本研究旨在通过20年（BeSt）和12年（IMPROVED）的长期随访，评估早期目标治疗对患者临床功能、影像学损伤及生存结局的影响，并分析不同治疗方案间的差异。

本研究纳入BeSt和IMPROVED试验中存活且同意参与长期随访的患者（RECALL研究）。BeSt试验共508例早期RA患者，随机分为4组：序贯单药治疗、阶梯联合治疗、初始csDMARD联合治疗及初始bDMARD/csDMARD联合治疗（目标为DAS≤2.4）。IMPROVED试验共610例早期RA/UA患者，以MTX+泼尼松诱导后，未达早期缓解者随机接受csDMARD联合治疗或bDMARD/csDMARD联合治疗（目标为DAS<1.6）。

2019-2022年间，两组患者分别于试验结束后20年（BeSt）和12年（IMPROVED）进行随访，评估指标包括：1）影像学损伤：采用Sharp-Van der Heijde评分（SHS）评估手、足关节破坏；2）功能状态：健康评估问卷（HAQ）评分；3）疾病活动度：DAS评分及缓解率（DAS<1.6）；4）生活质量：SF-36量表中的生理（PCS）及心理（MCS）组分；5）药物使用：自我报告当前抗风湿药物（csDMARD、bDMARD、糖皮质激素等）使用情况。统计方法采用广义线性模型（GLM）比较组间差异，调整基线特征及潜在混杂因素。影像学进展分析进一步校正基线SHS评分。研究通过伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

研究结果

1. 长期临床结局

· ​疾病活动度：BeSt组91%患者处于低活动度（DAS≤2.4），68%达缓解（DAS<1.6）；IMPROVED组分别为91%和68%。达到基线治疗目标的患者中，94%（BeSt）和93%（IMPROVED）在随访时仍维持目标。

· ​功能状态：BeSt组平均HAQ为0.8±0.6（38%患者HAQ≤0.5，4%≥2），IMPROVED组为0.6±0.6（52% HAQ≤0.5，2%≥2），均较基线显著改善（BeSt: Δ0.5，IMPROVED: Δ0.6）。

· ​生存情况：BeSt组标准化死亡率比（SMR）为1.32（95% CI 1.14-1.53），IMPROVED组为1.33（95% CI 1.10-1.63），均高于荷兰普通人群。

2. 影像学进展

· ​BeSt组：中位SHS为14.0（IQR 6.0-32.5），较基线进展6.0（IQR 2.0-12.5）；26%患者SHS>30（对应>2/3关节损伤）。初始联合使用英夫利昔单抗（arm 4）的患者SHS显著低于其他组（β=0.64，P<0.05）。

· ​IMPROVED组：中位SHS为8.0（IQR 3.0-16.0），较基线进展4.0（IQR 2.0-9.0）；9%患者SHS>30。早期缓解组（50%）的SHS进展较未缓解组更轻（β=0.17，P=0.15）。

3. 治疗方案差异

· ​BeSt组：初始英夫利昔单抗联合治疗显著降低侵蚀及关节间隙狭窄（OR=0.64，P<0.05），而泼尼松联合治疗无保护作用。

· ​IMPROVED组：阿达木单抗组与MTX单药组在SHS及功能评分上无显著差异（β=-0.25，P=0.31）。

4. 药物使用趋势

· ​BeSt组：54%患者长期使用csDMARD单药或bDMARD联合治疗，12%处于无药缓解状态。

· ​IMPROVED组：21%患者无药缓解，csDMARD单药及bDMARD联合治疗占比最高（31%及19%）。

调整患者特征差异后，RECALL研究对BeSt治疗组1-3与第4组的结局比较

本研究证实，早期目标治疗策略（低DAS或缓解）可使大多数RA/UA患者在20-12年后仍维持低活动度或缓解状态，功能残疾轻微（HAQ<0.5占50%以上）。然而，影像学损伤仍持续进展，尤以关节间隙狭窄为主，提示年龄相关骨关节炎可能参与其中。初始联合英夫利昔单抗治疗可显著减缓损伤，而泼尼松或后续TNFi使用未能提供同等保护。尽管长期生存率略低于普通人群，但疾病控制可能部分抵消了并发症风险。研究局限性包括参与率低（50%）、自我报告药物数据可靠性及未评估治疗强度变化。未来需优化长期维持治疗方案，以进一步抑制损伤进展并降低死亡率。

原始出处：

Heckert SL, Maassen JM, Nevins I, Baudoin P, Steup-Beekman GM, Huizinga TWJ, Bergstra SA, Allaart CF. Long-term clinical outcomes in early rheumatoid arthritis that was treated-to-target in the BeSt and IMPROVED studies. Rheumatology (Oxford). 2025 Mar 1;64(3):1052-1059. doi: 10.1093/rheumatology/keae212. PMID: 38561181; PMCID: PMC11879312.