【神麻人智】术前抑郁对腰椎手术疗效的影响：系统评价和Meta分析

关键点

研究问题：术前抑郁与腰椎术后疗效之间是否存在关联？

研究结果：在这项对44项研究的系统评价和Meta分析中发现，相比没有抑郁的患者，抑郁患者表现出更严重的脊柱疾病，在腰椎手术后病情仍然较差。然而，两组患者术后残疾、疼痛和身体机能改善程度相似。

研究意义：这项研究的结果表明，尽管抑郁患者的疾病严重程度通常比非抑郁患者更严重，但在腰椎手术后，他们的脊柱相关残疾通常会得到显著改善。需要进一步研究脊柱相关残疾和抑郁之间的关系，以及围手术期心理健康治疗的作用。

摘要：

重要性：共病抑郁在退行性腰椎疾病患者中很常见，虽然已有很多相关研究，但抑郁对于脊柱术后疗效影响的临床证据仍不明确。

目的：探讨术前抑郁与腰椎术后患者报告疗效指标（PROMs）的关系。

数据来源：从数据库建库到 2023年9月14日，对PubMed、Cochrane 系统评价数据库、Embase、Scopus、PsychInfo、Web of Science 和 ClinicalTrials.gov 进行了系统检索。

研究选择：纳入的研究涉及行腰椎手术的成年患者，并比较了患有抑郁与无抑郁患者的PROMs。除此之外还纳入了评估术前抑郁与疾病严重程度之间相关性的研究。

数据提取和综合：所有数据均由两位作者独立提取，并由第三位作者独立验证。使用Newcastle-Ottawa量表评估研究质量；而随机效应Meta分析用于综合数据、I²用于评估异质性。进行了Meta回归来确定解释异质性的因素。

主要结局和测量：主要结局是患有抑郁症患者和无抑郁的患者在残疾、疼痛和身体功能的PROMs从术前基线到术后随访时变化的标准化均值差（SMD）。次要结局是这两组患者在术前和术后的疾病绝对严重程度的差异。

结果：在检索到的8459篇文献中，44篇纳入分析。这些研究涉及21452名患者，年龄为57±8岁，其中包括11747名女性（55%）。在这些研究中，中位随访时间为12（6-120）个月。残疾、疼痛和身体功能的汇总估计值显示，与无抑郁的患者相比，抑郁患者的疾病症状改善幅度更大，但这种差异并不显著（SMD，0.04 [95%CI，-0.02至0.10]；I²=75%；P=.21）。尽管如此，抑郁患者在术前表现出的残疾、疼痛和身体功能严重程度更差（SMD，-0.52 [95%CI，-0.62至-0.41]；1²=89%；P<.001），术后情况仍然较差（SMD，−0.52 [95%CI，−0.75至−0.28]; I2 =98%; P < .001）。抑郁严重程度与主要结局之间无显著相关性。多变量Meta回归分析表明，年龄、性别（男女比例）、合并症百分比和失访率是差异的显著来源。

结论和相关性：本系统评价和Meta分析表明，尽管与无抑郁患者相比，抑郁患者在手术前后的疾病严重程度较差，但他们在残疾、疼痛和身体功能方面具有显著的康复潜力。需要进一步研究脊柱相关残疾和抑郁之间的关联，以及围手术期心理健康治疗的作用。

背景

退行性腰椎疾病是最常见的残疾之一，与生活质量的大幅下降有关。高级别证据表明，腰椎手术可以显著改善经过适当选择的患者的症状和生活质量。

大量研究表明，接受脊柱手术的患者中有一部分同时患有抑郁和/或焦虑等精神疾病。众所周知，共病抑郁会影响腰痛症状的严重程度和疗效。因此，抑郁症和背痛之间的关联一直是美国国立卫生研究院背痛联盟个性化治疗研究的主要焦点。

尽管在关于背部疼痛的文献中有大量的证据，但关于共病抑郁对于腰椎术后疗效的影响一直存在相互矛盾的结果。因此，解决这一争议问题有助于提供手术指导和辅助治疗建议。为了填补这一证据空白，我们进行了一项系统评价和Meta分析，以调查术前抑郁与腰椎术后患者报告疗效指标（PROMs）之间的关联。我们还研究了用于测量术前抑郁的方法，以制定评估这种共病抑郁的统一标准。

方法

文献检索

使用与心理健康或抑郁和腰椎手术相关的检索词在PubMed、Cochrane系统评价数据库、EMBASE、Scopus、PsychInfo、Web of Scienc e和ClinicalTrials.gov中进行电子检索,检索时间为数据库建库到 2023年9月14日。检索策略是在医学研究图书馆员的帮助下设计的，并在附录1的表1中进行了描述。我们中的两位作者独立审查了已确定研究的标题和摘要，以评估其纳入资格。意见不同之处由第三位审查。我们遵循了系统评价和Meta分析（PRISMA）报告指南的首选报告项目。

纳入标准

纳入对术前有无抑郁患者的PROMs进行比较分析的研究和/或评估术前抑郁（根据定量量表评估）与脊柱疾病术前和/或术后严重程度相关性的研究，所纳入研究的患者均为接受退行性腰椎疾病手术治疗的成年人。必须在术前评估对抑郁症进行定义。鉴于脊柱外科文献中使用以下两种方法，因此使用经过验证的抑郁量表和报告的诊断性抑郁症病史均可被接受。我们要求使用在接受腰椎手术的患者中经过验证的 PROMs 来测量结果，并且必须在手术前和手术后至少 6 个月使用 PROMs。

我们排除了术前未测量抑郁症的研究，因为术后评估可能会受到回忆偏差的影响。关于颈椎、肿瘤、创伤和/或感染手术的研究被排除在外。基于管理数据集、病例报告、文献综述和非英文发表文章的研究也被排除在外。

数据提取

使用预先设计的表格，我们中的2人独立提取了研究层面和患者层面的数据。第一作者则验证了所有变量，并计算了标准化均数值差（SMDs），以衡量抑郁患者和非抑郁患者之间均值差异的效应大小。任何冲突都由第三位资深作者解决。使用Cohen K统计量对2名评价者之间的评分者间信度进行量化。对抑郁进行分类的方法和用于测量结局指标的PROMs被记录在附录1的表2和表3中。

结局指标

主要结局指标是与无抑郁患者相比，从术前基线到最后一次术后随访的疾病严重程度变化的SMD。次要结局是术前和术后疾病绝对严重程度的差异，以及手术前后的抑郁严重程度与脊柱相关残疾严重程度之间的线性相关性。计算SMD需要每组的平均值、标准差和患者人数。在报告中位数和IQR或95%CI的研究中，根据Cochrane指南将变量转换为平均值和标准差。

考虑到评估腰椎手术患者的PROMs存在异质性，我们整合了用于评估相同基本结构（如数字疼痛严重程度评分）的密切相关指标。附录1的表4中提供了这些决定的细节和基本原理。Meta分析中包含的PROMs具有确定的测量属性，并已在脊柱手术患者中得到验证。在Meta分析之前，我们对所有的PROMs进行了转换，以便所有的测量都在同一方向上进行评分，这意味着较低的分数代表较低的疾病严重程度。对于报告抑郁严重程度定量测量和PROMs之间关联的研究，使用 Pearson 相关系数和回归分析中的 β 系数，并使用附录1方法中描述的既定方法进行整合。所有相关系数转换为同一方向，并转换为Fisher z系数以进行Meta分析。

研究质量

使用Newcastle-Ottawa量表对每项研究的质量进行评级。除研究质量外，还包括其他研究层面的因素，如研究设计、期刊影响因子、证据水平和分析质量。

统计分析

根据结果平均值和SDs计算效应大小，并将其转换为SMDs以评估组间差异。由于使用了多种方法来评估抑郁和腰椎疾病的严重程度，各研究之间存在显著的异质性。因此，采用随机效应Meta分析，使用I²统计量对异质性进行量化，并使用森林图进行可视化。根据疾病严重程度指标的类型进行亚组Meta分析，评估相同的主要和次要结局指标。

为了评估异质性（I²）在抑郁与预后的相关性中的潜在作用，我们使用Meta回归进行了敏感性分析。我们提取了几个可以解释研究结果异质性的变量。这些变量包括患者层面、研究层面和干预层面的因素，这些因素可能会改变对我们结果的解释。使用单变量Meta回归评估每个变量与结果的相关性。将单变量分析中R²大于0的任何变量纳入多变量Meta回归分析，并检验年龄和性别（男女比例）的临床重要性。为了评估小样本研究效应的潜在发表偏倚，我们使用了漏斗图和非对称的Egger检验。

所有分析均使用R，版本4.2.1（用于统计计算的R语言）进行。使用R中的Metafor 软件包（版本4.1.4）进行Meta分析和Meta回归。显著性阈值设定为双尾，α<0.05。

结果

研究特征

初步搜索得到 8459 篇文章（附录1中的图1）。删除重复项后，对 3813 篇文章进行了筛选，剩下 207 篇进行全文审查。在这些研究中，有 44 项符合入选标准；每项研究均在附录 1 中的表 5 中进行了描述。总体而言，共纳入 21452 名患者，其中女性 11747 人（55%），男性 9705 人（45%），平均年龄（SD）为 57（8）岁。两项研究涉及腰椎和颈椎人群的混合，被排除在所有定量Meta分析之外。

表中给出了汇总的研究特征。在纳入的44项研究中，15项（34%）为前瞻性设计，29项（66%）为回顾性设计。大多数研究（36项 [82%]）在单中心进行，8项（18%）在多中心进行。此外，27项研究（61%）对抑郁患者和非抑郁患者的手术疗效进行了比较分析，7项研究（16%）定量评估了抑郁和脊柱疾病严重程度之间的相关性，10项研究（23%）则进行了两种分析（如表所示）。随访时间中位数为12个月（6-120）。在比较研究（n=37）中，37%的患者在术前患有抑郁症。

报告质量

37项研究（84%）报告了手术干预的细节（例如治疗水平），7项研究（16%）报告了如何处理缺失数据的方法，26项研究（59%）进行了多变量分析。然而，近一半的研究没有考虑几个已知的影响腰椎手术疗效的协变量，如年龄（24 [54%]）、合并症（20 [45%]）和基线症状严重程度（16 [36%]）。

总体而言，研究质量中等， Newcastle-Ottawa量表得分中位数（IQR）为7（5-9）（附录1中的表6）。用于诊断抑郁的方法存在很大的异质性。在比较研究（n=37）中，30例（81%）使用定量量表，7例（19%）使用患者病历中的抑郁诊断。最常用的定量方法是简明心理成分总结（SF-MCS）评分，11项研究（29%）使用了该方法（附录1表2）。在使用常见抑郁量表的研究中，20项（54%）使用变量截断值对抑郁诊断进行分层（附录1表2）。就结果而言，大多数研究报告了与残疾、疼痛或身体功能相关的主要结局。最常用的PROM是Oswestry功能障碍指数（35项研究 [79%]），其次是背部（22项研究 [50%]）和腿部（20项研究 [45%]）疼痛评分的视觉模拟评分。在附录1的表3中给出了PROM及其频率的完整列表。总体而言，两位独立评价者之间存在相当高的评分者间信度（附录1中的表7）。

脊柱疾病抑郁症相关合并症

总体而言，主要和次要结局的估计值存在显著异质性（I²范围为44%至99%）。关于主要结局，与无抑郁的患者相比，从术前基线到术后随访，残疾、疼痛和身体功能变化的SMD无显著差异（SMD，0.04 [95%CI，-0.02至0.10]；1²=75%;P=.21）。与无抑郁患者相比，抑郁患者从基线到最近一次随访的改善幅度更大，但这种差异并不显著（图1，图2）。至于次要结局，尽管手术后患者情况有更大的改善，但与基线无抑郁患者相比，抑郁患者术前残疾、疼痛和身体功能更差（SMD，-0.52 [95%CI，-0.62至-0.41]；1²=89%；P<.001），并且术后情况仍然较差（SMD，-0.52[95%CI，-0.75至-O.28]；1²=98%；P<.001）（附录1中的图2）

敏感性分析

接下来，我们检查了结果的异质性。I²较高（范围为44%-84%），这反映了主要结局在不同研究间的高变异性。为了确定研究层面、患者层面或干预层面的因素是否可以解释这种差异，我们进行了Meta回归分析。

在所有变量中，有5个变量解释了单变量Meta回归中各研究之间的显著异质性（附录1中的表8）：合并症的百分比、患者入组第一年、失访、抑郁分层方法和手术水平。除此之外，年龄和性别也经过了先验检验，并最终被纳入多变量分析，因为它们与所解释的总体方差的实质性改善相关（R²=75% [纳入多变量模型] vs 38% [不纳入多变量模型]）。在最终的多变量模型中，年龄较大和较大的男女比例与较大的SMDs相关，而较高的合并症百分比、较晚的研究年份和较高的失访率与较小的SMDs相关。I²（即由于未解释的异质性导致的研究间变异性）为48%（P<.001）（附录1中的表8）。

在比较抑郁患者与非抑郁患者疾病严重程度变化的研究中，有7项（19%）使用病历中的抑郁诊断作为筛查方法。然而，抑郁诊断可能无法准确反映抑郁的严重程度或反应患者当前的抑郁症状。为了进一步研究，我们进行了一项敏感性分析以评估根据抑郁诊断史与定量量表作为抑郁筛查方法的使用情况。在这两项分析中，抑郁患者与非抑郁患者的术后疾病严重程度变化没有显著差异（附录1中的图3）。

11项研究（29%）使用SF-MCS作为术前抑郁分层方法（附录1中的eTable3）。尽管SF-MCS在评估一般人群，特别是脊柱手术患者的抑郁负荷方面表现良好，但这种PROM并不是抑郁特异性的。因此，我们进行了敏感性分析，以评估使用SF-MCS作为抑郁分层方法的影响。无论是否使用SF-MCS或抑郁特异性量表对抑郁进行分类，与无抑郁患者相比，术后PROMs的变化没有显著差异（附录1图4）。

抑郁与结局指标之间的相关性

图3和图4显示了定量量表测量的术前抑郁基线值和术后疾病严重程度的相关性。汇总估计值显示，基线时（Fisher z系数=0.36[95%CI，0.27-0.45]；I²=69%；P<.001）和术后随访时（Fisher z系数=0.29[95%CI，0.27-0.45]；I²=67%；P<.001），抑郁与残疾、疼痛、身体功能和生活质量结果之间均存在相关性。然而，术前抑郁严重程度与从基线到术后的PROMs变化之间没有相关性（Fisher z系数=-0.05[95%CI，-0.15至0.05]；1²=93%；P=.36）（附录1中的图5）。

发表偏倚

主要结局的漏斗图目视检查显示中度不对称（附录1中的图6）。没有证据表明存在小样本研究效应或发表偏倚（Egger检验z=-0.84；P=.40）。然而，有几项研究在显著性范围内（即P<.05）。这一发现表明，观察到的不对称性是由于研究质量不一致和/或抑郁评估方法等因素导致的，从而导致了异质性的发现。

讨论

本系统评价和Meta分析综合了抑郁与腰椎手术疗效之间关联的证据。我们发现，与无抑郁患者相比，术前患有抑郁症的患者在脊柱相关残疾、疼痛和身体功能方面经历了类似程度的改善。尽管如此，抑郁患者在术前和术后的绝对疾病严重程度仍然较差。这一发现与抑郁患者在手术前病情更严重，并且在手术后可能有更大的康复空间的既往研究结果相一致。同时，抑郁严重程度与术前和术后脊柱疾病严重程度之间的相关性支持了心理健康在腰椎治疗中的作用。此外，本研究发现用于诊断术前抑郁的方法有很多种，强调需要使用标准化的方法来评估这种合并症。

抑郁在美国很普遍，通常与慢性肌肉骨骼疼痛同时发生，尤其是在慢性腰痛患者中。抑郁与患者的疼痛增加、残疾、症状持续时间延长和治疗反应不佳有关。尽管抑郁症与疼痛相关残疾之间的确切关联仍不清楚，但已提出了几种可能的机制。这种关联可能是双向的，即共病抑郁症与灾难性疼痛和疼痛相关残疾的加剧有关。亦或者，抑郁症本身可能先于脊柱相关疼痛和残疾的恶化。尽管抑郁症与疼痛相关残疾之间的有害关联已得到充分研究，但抑郁症对手术结果的影响程度仍不甚明确。这种知识差距削弱了有效的患者咨询和最大限度提高手术疗效的围手术期措施。

这项研究的结果可以为共病抑郁对腰椎手术疗效的影响提供及时的评估。尽管抑郁患者的疾病严重程度更严重，但他们在腰椎手术后的改善程度相当，甚至可能更大。这一发现与发表在初级保健和肌肉骨骼疼痛的一篇文献结果一致，其表明慢性疼痛疾病的治疗与抑郁症的显著改善有关。虽然这些结果支持脊柱手术在共病抑郁患者中的作用，但抑郁患者通常表现出更严重的术前症状，这使得术后改善的可能性更大。因此，本研究不仅支持适当指征的腰椎手术在抑郁患者中的作用，而且还强调这一人群的心理健康治疗。

除了评估患有和未患有抑郁患者之间疾病严重程度和术后疗效的差异外，该研究还量化了抑郁程度和脊柱相关残疾程度之间的线性相关性。与基于二分法抑郁分类比较患者术后疗效的结果相似，脊柱相关残疾越严重，抑郁症严重程度就越严重。然而，术前抑郁严重程度与术后脊柱相关残疾的变化之间没有关联，这同样与使用二分法抑郁分类的主要分析相似。这一发现的一种解释是抑郁的严重程度与脊柱相关残疾的术后变化无关。或者抑郁严重程度与术后恢复之间可能存在非线性关联，而本研究无法证明这一点。

估计值存在显著异质性（I²范围，44%-84%）。与以前的研究一致，有几个因素可以解释这种异质性。例如，在抑郁与非抑郁患者中，常见合并症的百分比越大，则术后疗效的SMDs越小。这一发现强调，虚弱和手术侵入性等因素可能会混淆抑郁在手术结果中的作用。此外，较大的年龄与较大的SMDs相关，这可能反映了70岁或以上患者的抑郁症状可能更严重。最近研究中报告的抑郁作用减弱表明，更高质量的抑郁治疗可能有助于减轻其对手术疗效的影响。这些发现对脊柱外科和其他外科领域的相关研究具有重要意义。

这项研究还强调了抑郁筛查的标准化工具的缺乏，这一直是《抑郁筛查数据倡议》的焦点。该倡议建议在初级保健机构中使用患者健康问卷-9（PHQ-9）进行抑郁筛查。然而，37项研究中仅有4项（10%）使用了PHQ-9，这一发现强调了脊柱外科研究中标准化实践的必要性。

优势和局限

这项研究有一些优势，包括全面的检索策略，稳健的证据综合，以及对混杂因素的严格探索。然而，这项研究有几个局限性。首先，纳入研究之间存在显著的异质性。尽管多个变量占估计值的很大一部分方差，但这种不一致性可能限制了得出的结论。类似地，不同的抑郁筛查方法可能会在分析中引入额外的变异性。其次，由于缺乏报告的数据，无法研究同时发生的心理健康状况的结果，例如焦虑或运动恐惧症，这可能会影响抑郁症在手术结果中的作用（附录1中的表9）。第三，没有关于积极或既往抑郁治疗的信息，这可能会混淆分析。

结论

 在这项系统评价和Meta分析中，我们发现，与没有抑郁的患者相比，抑郁患者术前脊柱疾病严重程度更高，并且在腰椎术后仍然更严重。然而，手术对于两类患者的病情改善程度是相似的，这反映了抑郁患者在脊柱残疾、疼痛和身体功能方面有显著的改善潜力。仍需要进一步研究脊柱相关残疾和抑郁之间的因果关系，以及围手术期心理健康治疗的作用。