问诊分析：随访已经五年的肺结节，手术还是再随访？

前言：肺结节的随访是常见的策略，但到底何时该考虑手术也是莫衷一是。不同的指南或共识之间也会有所差异，不同医生的理念与观念更是常有区别。患者若咨询多位医生，有让随访，也有让手术，甚至也常有建议消融，专业的意见不一致，确实让非医务人员的患者无所适从。今天分享的这位结友发现肺结节并随访已经五年了，到底有没有到了该干预处理的程度呢？

病史信息：

基本信息： 

男性，35岁。

主诉：

查体发现肺结节5年。

现病史：

患者于5年前查体发现肺结节， 无发热，无胸痛胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀， 于2024.10就诊于某心血管病医院行胸部CT检查示 Ⅰ、右肺中叶混合磨玻璃结节，建议CT靶扫。 2、右肺实性小结节及小磨玻璃结节，较前相仿，随访复查。3、右肺上叶肺大泡；右肺中叶纤维灶。 4、脂肪肝；肝内钙化灶。今为求进一步诊疗来诊。

希望获得的帮助：

麻烦叶主任请帮忙看下我这个结节是否尽快切除，最近一次的报告是今年10月底查的，结节有11mm了，结论的话是混合磨玻璃，而且对比以往有长大趋势，这个结节达到什么程度了，微浸润？浸润？手术的话是楔形切还是段切还是叶切？

影像展示与分析：

先来看不同时间段病灶最明显层面的比较：

2019年3月时病灶是纯磨玻璃密度，但表面并不光滑，像“腰子”形，整体轮廓与瘤肺边界清，若随访仍在，基本上就是要考虑肿瘤范畴的结节。

2020年9月时病灶与一年半前对比，似乎略有增大，但不是很显著，至少仍是纯磨玻璃密度，整体形态也差不多，有见到微上血管进入。

2021年7月与2020年时的相比，大小相仿，但觉得灶内有密度偏高的点状出现，当然还说不上纵隔窗可见的实性。

2023年10月时病灶整体密度较前似乎略显增高。

2024年10月时，感觉病灶范畴略有增大，显得膨胀感明显了点，整体的密度也显得稍高。

再看连续层面的影像展示与分析：

病灶出现，密度并不是很淡很纯的样子，整体轮廓与瘤肺边界清。

边缘略显毛糙，密度显得有点高，能掩盖其内的支气管或血管影像，但说不上纵隔窗可见的典型实性。

灶内密度显得稍不均，也不太纯，有明显血管走向病灶。

灶内出现偏实性成分，血管进入明显，部分区域是磨玻璃密度。

病灶边缘些的部分也轮廓较为清楚。

冠状位密度欠均匀，轮廓与边界清，边缘有磨玻璃成分，明显见血管进入。

矢状位密度也稍不均，整体轮廓与边界清。

我的回复：

右肺中叶混合磨玻璃结节，随访持续存在并略有进展，现在有血管进入、灶内有少许点状实性成分、边缘毛糙，也有月牙铲征，整体轮廓与瘤肺边界清楚，要考虑是肿瘤范畴的。整体上看，我认为要至少是微浸润性腺癌，更可能已经是浸润性腺癌贴泡与贴壁型。可以考虑微创手术切除了。倒不是说还必不能再等，而是再等也等不了多久，再有进展仍得手术，却要承担一定的风险，所以已经可以考虑干预了。对于手术方式，不同医生的理念与把握可能会有所不同，但我的理念是能楔形切除的尽量楔切。这个位置如果定位下，或争取下仍可能能够只做楔切的。意见供参考！

感悟：

今天分享的这个病例也不是说再也不能随访，但个人一直强调的是：如果不能以长达3年或5年来计的随访窗口，那么相差半年或1年或预计2年光景之内的随访，却要增加风险，特别是相对来说位置靠外围，仍能争取楔形切除的病灶来说，利弊权衡不单要考虑结节的恶性程度与有无进展和进展速度，还要考虑位置与能采取的切除方式与损失肺组织的范围，其对机体的影响大小来综合评估考虑。所以我经常强调个体化与个性化的诊疗在肺结节的诊断与治疗中尤其重要。