问诊分析：典型恶性肺结节，随访三次仍报性质待定，保守了吧！

前言：其实查出肺结节，影像科写报告也挺难的，报严重了吧，又怕本来不厉害的问题让患者焦虑不安；报轻微了吧，又怕其实是肺癌，又耽误了患者治疗。但今天分享的这个病例，是国内有名的大医院，查了三次了的典型恶性影像表现的肺混合密度结节，仍报“性质待定”，这也太保守了吧！医生还是要有倾向性的意见才行，至少你“考虑恶性可能性大”这句至少要捎上呀！

患者信息：

基本信息： 

女性， 35岁。

主诉：

发现肺结节2月余。

现病史：

患者5月底无明显诱因持续咳嗽，2024年7月19号在某医院急诊拍了CT显示右上肺有一个磨玻璃结节，予“左氧氟沙星”抗炎治疗后，9月23号复查了高分辨CT（详见影像资料），今为求进一步明确诊治前来咨询。

既往史：

手术：17年做过甲状腺癌手术，乳头状。

疾病描述：

这是11月21号拍的胸部CT平扫，麻烦叶大夫帮我诊断一下，还有9月份在某医院复查的报告单。

希望获得的帮助：

前后三次CT报告麻烦叶主任帮我判断一下结节性质，到什么阶段了？

影像展示与分析：

先看2024年11月份的影像：

右上叶磨玻璃结节，轮廓较清，密度较淡，有小血管进入。

表面不平，分叶明显，灶边有小空泡征，灶边另有多处血管贴边，也见血管分支进入。

病灶密度稍不均，分叶明显，中间有扩张的细支气管，血管有贴边。整体轮廓与瘤肺边界清。

有实性成分出现。

混合密度，月牙铲征，轮廓清，血管多支进入，灶内实性成分明显，表面不平分叶，灶内细支气管扩张。

分叶状明显，支气管扩张明显，血管弯征可见，整体轮廓清。

灶内支气管扩张，附近血管有异常增粗，表面不平。

形态不规则、轮廓与边界清、多支血管进入穿行、支气管扩张，表面不平。

磨玻璃密度伴灶内支气管扩张。

支气管扩张，病灶磨玻璃密度，有血管进入穿行。

边缘处密度较淡。

既往影像：

2024年7月时此灶已经在，而且密度不纯，整体轮廓与边界清。当时就是典型恶性的影像表现。

2024年9月病灶仍在，实性成分较前略显明显，矢状位清楚显示穿行血管壁毛糙。冠状位显示分叶以及病灶与血管间没有间隙。

某医院出具的影像报告：

报：混杂密度结节，性质待定，建议密切随诊。

我的回复：

右上这个病灶是混合磨玻璃密度，有浅分叶、有细支气管扩张、有灶内密度不均，整体轮廓与边界清，随访持续存在，是很典型的恶性磨玻璃结节的表现。由于有实性成分存在，我考虑浸润性腺癌贴壁为主伴少许乳头或腺泡型可能性大，至少是微浸润性腺癌。这种密度的随访存在风险，而且实性成分增多或进展可能需要切除更多肺组织。比如现在实性成分仍不足25%，按指南原则楔切或肺段切除也已经可以了，但若再进展要切肺叶那就不划算了。个人意见不建议继续随访，该考虑胸腔镜下微创切除。意见供参考！

感悟：

影像报告当然不能一眼看出病理，真的自己确定不了，不能报十分倾向性的意见，出具的报告也至少要引起患者重视，并具有一定倾向性，比如“恶性要考虑、恶性可能性大、要警惕恶性宜短期随访、恶性可能性大需抗炎后短期复查、建议多学科会诊”等。如此典型恶性影像表现，仍写“性质待定”，虽有密切随诊的建议，但从7月到11月查了三次了，你仍不给她个更具倾向的意见，还要如何来密切随诊？要么太敷衍，要么水平有待提高，要知道是国内很大的医院，如果低年资医生写的报告，有没有高年资医生的复核？许多医院在追求规模扩张，快速前进的道路上狂奔，但似乎扯着了蛋！