问诊分析：胸外、呼吸、影像不同科室建议各不同，这种5年了的多发结节开不开刀到底该听谁？

前言：前段时间有位问诊的结友，他说从查出肺结节5年来，一直按嘱随访，但看过胸外科、呼吸科、影像科等不同专家，给的意见却各不相同，到底是否该手术感到非常迷茫。我想这也是许多结友的困惑所在，因为确实目前肺结节的诊断与治疗是很混乱的，不同专业，甚至同一专业的不同医生，意见与理念不一致，更让患者无所适从。我回复过结友的问诊后，告诉他将考虑把他的病例在公众号分析一下。本来还排在半个月后，但前几天结友联系我，说打算在当地排队手术了，想对自己的病情有更详细的了解，问我什么时候分析他的情况。所以今天提前先分析他的情况，以方便结友术前对自己的情况有更好的了解。也借以阐明我自己关于肺多发磨玻璃结节到底该不该开刀的临床决策思路。

病史信息：

基本信息： 

女性， 68岁 。

主诉：

发现肺结节 5 年。

现病史：

患者 5 年前首次发现肺结节，10 月 22 期胸部 ct 提示双肺多发磨玻璃结节影，较大者位于左肺下叶，大小约1.4cm×1.1cm（4-29层面）。气管及段以上支气管通畅，双侧胸膜 未见明显增厚。影像资料已发送至叶主任邮箱。

希望获得的帮助：

叶主任：资料已于昨晚发到您的邮箱，第一次CT是2019年12月份由于感冒，在外地某亲戚家所在地的医院拍的，有放大的片子，我只能发照片给你了，当时标注5个磨玻璃结节。从2019年开始至今我们已随访了五年时间了！2020年的片子我们是在本地A医院拍的，从2021年开始，我们始终遵医嘱，均在本地B医院（国内非常著名的）拍的，2023、2024年的薄层CT是在同一医院的同一台机子上拍的。麻烦您给对比一下：1、结节有无数量、大小、形状、密度及有无实性成分、边缘状况和血管穿行等方面的明显变化；2、在随访的这几年分别就诊于呼吸科、中医肺病科（呼吸科）、胸外科，影像科、治疗建议都不相同。胸外科明确要手术，说观察的目的已达到，尤其是主病灶左肺下叶后段最大的结节；中、西医科则告知：根据目前情况继续观察。鉴于这种情况，我们心中非常的纠结与不安！麻烦您根据您丰富的手术经验，帮我们分析评估一下并对下一步治疗提出建议；3、不知光盘里有无历年的检验报告？需不需要我把ＣＴ报告发给您？还有做过肿瘤标志物、肺功能、痰液、生化全项检查的报告需不需要发？4、今天早上我就在问诊平台发起咨询！还需要啥资料我随时提供给您。5、我老伴日常生活起居非常正常、基本没有二手烟、粉尘接触史、直系亲属中也没有肺癌发病史。只是我们工作单位原来是某石化公司，要查找原因只能有大的环境接触史。

影像展示与分析：

我们先来看2024年10月的影像关键层面：

病灶1+2：左上磨玻璃结节，密度不是太纯，轮廓与边界清，灶内似乎有小空泡或偏低密度。

病灶3：左上叶磨玻璃密度结节，密度稍不均，轮廓与边界清。

病灶4：左下叶背段紧贴叶间裂与胸膜处磨玻璃结节，位有灶内多发小蜂窝状小空泡，表面不平，轮廓较清，与叶间裂没有间隙。

病灶5：右肺尖微小而淡的磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶6：右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，密度较低，似乎中间密度更显低点。

再看2020年4月时（能提供电子版影像的最早，时间跨度最大的）关键层面影像：

病灶1+2与现在的相仿。

病灶3与现在的也相仿。

病灶4当时也是磨玻璃密度，有血管进入与空泡征。

病灶4的冠状位样子。

病灶4的矢状位样子。

病灶5当时也在，而且对比没什么变化。

病灶6也有，也无明显变化。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节，我看五处其实还不止，右侧比较明显的有两处，左侧比较明显的有四处，或许还有更小的，当然那也不必在意。所有病灶其实密度都还是纯的，没有实性成分，而且从2020年与2024年的对比，病灶都说不上明显的变化进展。其中最主要的病灶是左肺下叶背段这处。倒不是说这处密度比较高或者风险很大，而是因为这个病灶紧贴着叶间裂，表面也不平整，也有微小血管进入。靠近叶裂这一侧看上去有点毛糙，虽然论上来讲磨玻璃密度的基本还是贴壁生长，应该没有能力侵犯脏层胸膜，但是看着边缘不平整，有锯齿状，也没有办法100%说肯定没有关系。从风险高低的角度来考虑，虽然说在随访不至于肯定会转移或者有多少风险，但是贴着叶间裂而且没有间隙，表面又毛糙，万一有侵袭那就有可能会有不良后果。反正这东西肿瘤肯定是肿瘤范畴的，我倾向考虑单孔胸腔镜下局部切了比较好。如果左下肢处病灶予以手术切除，那么左上3处病灶也可以同期楔形切掉，只是上叶的也要切的话切掉的肺组织稍微偏多一点，相当于左肺尖一个顶要切掉。右侧的先随访。意见供参考！

主病灶连续层面剖析：

磨玻璃密度，表面不平，紧贴叶间裂，没有间隙，有微小血管走向病灶，但说不上异常增粗。

有空泡征，密度较淡，轮廓与边界较清。

表面浅分叶，灶内小空泡、叶间裂有牵拉向病灶侧，整体轮廓与边界较为清楚。

靠叶间列侧不平，显得有毛刺或小棘突的样子，灶内有小血管走行，胸膜间隙征存在（说明不像炎性）。

整体密度较低，轮廓与边界清楚，胸膜间隙征存在，血管有类似血管弯征的表现。

密度较低，轮廓较清，胸膜间隙征可见。

与胸膜之间有缝隙，病灶密度较低。

病灶密度很淡，边缘区表面也不平。

冠状位见病灶有血管进入，表面不平，毛刺可见，紧贴叶间裂，灶内小空泡征。

矢状位见血管穿行并稍有异常增粗、轮廓与边界清、叶间胸膜紧贴、胸膜间隙征存在。

主要几片病灶历年对比：

感悟：

肺多发磨玻璃结节的处理相对要保守点，因为致病原因不知，切了还很可能再长新的。但随访还是干预关键要看密度纯不纯，随访有无进展，可也要结合位置所在，以及手术切除创伤大不大，对机体的影响如何。就如此例，左下主病灶密度总体仍低，风险说不上很大，但它的位置紧贴叶间裂，而且叶间裂侧并不平整，这么淡的密度还有胸膜牵拉影响。而若对其手术，单主病灶来说，位置非常好，局部楔形切除很方便，切除肺组织很少。这时候继续随访的风险与手术干预的获益和创伤权衡来说，个人认为手术是利大于弊的。当然左侧本就是多发，而且5年来也没有发现显著新的病灶出现，如果主病灶反正要处理，次要的位于边上的，能一起切掉，当然也是可以考虑同期切除，但最好争取都是楔形切除，尽量不要切肺段或肺叶，一是由于密度低随访稳定，二是右侧还有多发结节，要将创伤与肺功能的损失降到最低。