肺癌关注月｜黄淼教授：哪些肺结节可能会发生转移？

编者按：随着计算机断层扫描（CT）技术的广泛应用，越来越多的人在体检过程中意外检测到肺部的“不速之客”——肺结节，引发广泛的焦虑与困惑。正值全球肺癌关注月之际，北京肿瘤医院黄淼教授将以其专业医生的视角，为我们带来一系列关于肺结节的课程，揭开肺结节的神秘面纱，为公众提供科学的认知与指导。

大家好，我是黄医生。上节课我们讲了在观察随访的过程中，什么样的结节可能会缓慢增长，什么样的结节基本不长。这是肺结节风险评估的第一个维度，了解了这个维度，我们就知道，哦，这样的结节得积极处理，那样的结节可以踏实观察。

那今天我们就来学习肺结节风险评估的第二个维度，什么样的肺结节可能会发生转移？听上去，转移比增长更加急迫，更加耽误不得。

我们今天这期课程的主人公，赵老师，是一名高三物理老师。赵老师今年41岁，正值上有老下有小的年纪，家里的顶梁柱。高考那几天，赵老师连续加班熬夜，觉得心前区不舒服。所以高考一结束，赵老师就赶紧去医院做了个全面体检。这一查，果然查出问题来了。

胸部CT，在赵老师的左肺上叶靠中心的位置，发现了一个混杂密度的磨玻璃结节，俗称混磨，直径2.5cm。

在第二节课，我们介绍过肺结节的分类，混磨是介于实性结节和纯磨玻璃结节中间的一种状态，像这样的结节，恶性概率会更高一些。

在上一节课，我们也学习过，像赵老师这种超过1cm，且含有实性成分的磨玻璃结节，未来逐渐长大的概率是比较高的。那这样的结节如果是癌的话，会发生转移吗？

肺癌有哪些转移途径？

我们先来了解一下，肺癌的转移途径。

第一个途径就是直接侵犯，常见于中央型的大肿块，长得很快，如果侵犯到支气管会引起咳血，沿气道内播散。

第二个途径叫做淋巴转移，相信大家有所耳闻，如果肿瘤已经转移到淋巴了，往往意味着病期已经比较晚了，癌细胞会沿着肿瘤周围的淋巴通路，在淋巴结里生长繁衍，引起淋巴结肿大，这也是肺癌在早期最容易发生转移的途径。

第三个途径是血行转移，肿瘤细胞侵犯血管，癌细胞入血之后，播散到全身各个器官，生根发芽，就像蒲公英的种子一样，那肺癌最容易发生转移的部位有这么几个，大脑、骨头、肝脏、肾上腺。

大家可能听说过TNM分期，T是tumor的首字母，主要是指肿瘤的大小，肿瘤越大说明向周围侵犯的越厉害，对应的是第一个转移途径。N是node的首字母，就是淋巴结的意思。M代表的是metastasis，也就是远处转移。

所以说，转移的程度，直接决定了肺癌分期的早晚。之前我们也讲过，80%的肺癌一经发现就是中晚期，就已经出现了淋巴结或者是远处器官的转移。

但是肺结节，有可能会是中晚期肺癌吗？虽然概率很低，大部分结节即便是肺癌也处于很早起很早期，但的确有少部分肺结节，也会发生转移。

哪些肺结节可能发生转移？

那究竟什么样的结节可能会发生转移？还是得回到肺结节的分类，因为不同类型的肺结节发生转移的风险不同。

首先，任何大小的恶性实性结节，都有发生淋巴结或远处转移的风险。实性结节如果是恶性的话，一般来说，都是浸润性癌，浸润就意味着转移风险，而且结节越大，出现转移的概率就越大。

第二，纯磨玻璃结节，是不会发生淋巴结转移或远处器官转移的，纯磨玻璃的生物学行为最为惰性，跟实性结节是两个极端。纯磨玻璃结节没有实性成分，大部分都是原位癌，而原位癌是不会转移的。

那么有研究为证。上海中山医院，回顾了344例纯磨玻璃，其中包括133例浸润性腺癌，但即便是浸润癌，也没有一例出现淋巴结转移。

以上两种结节都比较好理解的。那混合型磨玻璃结节，转移的风险怎么评估呢？

如何评估混杂磨玻璃结节转移风险？

这就需要引入一个参数，叫实性成分占比，CTR。混杂磨玻璃有两部分组成，一部分是外周外周的磨玻璃成分，一部分是内部的实性成分，实性成分的最大径，除以整个结节的最大径，得出来的比值，就叫做实性成分百分比。

那磨玻璃结节内部的实性成分怎么去理解？大家在脑海里想象一座湖的中间有一座小岛，或者把磨玻璃结节想象成一个荷包蛋，那这湖心岛或者荷包蛋的蛋黄，就是实性成分。对于混磨来讲，实性成分在病理上约等于浸润成分，为什么是约等于，因为有的实性成分到最后发现是良性的瘢痕组织，并不是癌组织，但瘢痕毕竟是少见情况。所以呢，实性成分的大小和占据整个磨玻璃结节的比例，经常会拿来作为预测肺结节恶性程度的一个指标。

我们先来看一个台湾的文献报道，这个研究纳入了373例混杂磨玻璃患者，有17例发生了淋巴结转移，用统计学方法计算出一个最佳的临界值，实性成分占比CTR，0.62，分成两组。实性占比大于0.62的混杂磨玻璃，发生淋巴结转移的概率是10.4%，而实性占比小于0.62，出现淋巴结转移的概率是1.9%，两组之间具有显著的差异。

再来看上海中山医院的文献报道，这个研究纳入了862例，临床分期为IA期，并且病理证实是肺腺癌的磨玻璃结节患者，将这800多例患者，按照实性成分占比CTR每25%分为四组，ABC三组，也就是CTR小于0.75的磨玻璃，都没有观察到淋巴结转移，只有CTR大于0.75的磨玻璃患者中，35例中有2例发生了淋巴结转移。

以上都是回顾性的研究，因为回顾性的研究不可避免的会存在观察者偏倚，从循证医学证据的级别上，不如前瞻性的研究。那我们看一下日本的全球多中心临床试验的数据。JCOG0804研究，纳入了314例2cm以下，CTR小于0.25的结节，都做了亚肺叶切除，手术之后，没有一例出现了淋巴结转移或远处转移。也就是说不超过2公分并且实性成分很少的结节，是几乎不会转移的。

另外一个类似的研究，JCOG0802研究，也是日本人做的，纳入了1038例2cm以下CTR大于0.5的结节，做完手术之后发现，有6.3%的患者发生了淋巴结转移，只有0.1%发生了远处器官的转移。总体上来说，磨玻璃结节出现转移的概率是比较小的。

除了实性成分占比CTR之外，还有一个指标，对于评估淋巴结转移也是很有帮助的。那就是结节在PET-CT上的代谢情况，有一个指标叫最大标准摄取值，SUVmax。

黄医生的博士毕业论文里，就专门分析过代谢值跟淋巴结转移的关系。我当时收集了140例混杂磨玻璃结节的患者，这些患者在手术之前都做过PET-CT，结果发现，在SUV值大于等于4的患者当中，淋巴结转移的概率明显更高，达到了14.8%，而SUV值小于4的患者中，淋巴结转移的概率只有0.9%。

这篇论文最终发表在thoracic cancer杂志上，英语好的同学可以去看看原文。

总之，对于部分实性结节，通过CTR值，我们可以将混杂磨玻璃的转移风险很好的区分开，尤其是2cm以下，CTR小于0.25的这部分结节，如果把这两个数字相乘，我们可以得出，结节内部的实性成分要小于5mm，那这样的结节我们认为他的病理一般不会超过微浸润的程度，因为微浸润的定义就是浸润深度不超过5mm，而微浸润肯定是不会发生转移的。CTR小于0.5，也几乎不会发生转移。超过0.5的病人，有5-10%概率会发生淋巴结转移，但是远处转移的概率仍然是非常低的，在千分之一左右。另外呢，结节在PET-CT上的代谢值也是一个重要的预测指标，当SUVmax ≥ 4的时候，要警惕可能会发生淋巴结转移。

学习了以上的知识，我们再来看今天这期主人公，赵老师的这个结节。首先这是一个混杂磨玻璃结节。

外围的这一圈，也就是磨玻璃结节的整体范围，最大径是2.5cm。中间这一圈白色的部分，密度很高，也就是所谓的实性成分，最大径是1.5cm。那么1.5除以2.5，实性成分占比60%，超过0.5了。

那这个结节会出现淋巴结转移吗？我们来看术后病理。我们给赵老师做了系统性的淋巴结清扫，7个工作日出来病理报告一看，居然已经出现了纵隔淋巴结转移！这当然是一个少见的案例，也是一个真实的案例。我最大的体会就是，肺癌真是太狡猾了！一方面，有相当一部分磨玻璃结节是良性的，还有一部分磨玻璃结节是低度恶性的或者叫惰性癌，但这不能让我们掉以轻心，因为有极个别的磨玻璃结节也会出现转移从而威胁到患者的生命。

正确识别每一种风险等级的磨玻璃结节，对我们胸外科大夫来说，既是考验，也是责任。