病例分享：4年了的肺结节，这样的形态密度该手术了！

前言：肺结节的随访与干预在近年内仍是个一直值得讨论的话题，考虑肺癌并不一定要马上手术，但要随访，随访的目的是等病灶发展变化并有一定风险，要在对机体造成较大危害前解决它。不马上手术的目的是推迟机体创伤的时间，以及等待新的技术与理论与出现。就如原位癌，十多年前切肺叶加淋巴结清扫是正确的，也是符合指南的，结果到了2021年，病理分类中居然将它剔除出肺癌的命名之外了，属腺体前驱病变，也就是说若能确定是原位癌都不需要开刀了，不算肺癌了，肺癌从微浸润性腺癌起步。当然临床上意义到底如何另说，至少从病理分类上是这样的。所以现在如果仍查出的肺结节考虑是原位癌可能性大，必不能直接切肺叶，更不要说清扫淋巴结了。当年被切除肺叶的原位癌患者从事实上来说就是亏大了，但没有办法，医学有其局限性，当时的认知以及治疗指南就是肺癌要早发现、早诊断与早治疗，而且早期肺癌的标准术式就是肺叶切除加淋巴结清扫。所以几年以后，再来回头看现在的早期肺癌、磨玻璃肺癌的治疗，或许也会有很大的不同。所以随访的意义还在于等待医学理论与实践的发展，观念的改变。但有的结节却不能再等了，因为以目前的医学知识，再等下去可能有不良的后果。

病史信息：

主  诉：

咳嗽6年余，发现双侧肺部阴影4年余。

现病史：

患者6年前无明显诱因下出现咳嗽，呈间歇性干咳，有气急，余无胸闷咳痰，无畏寒发热等不适，当地医院予抗生素治疗（具体不详）数月，患者诉症状稍缓解。4年前患者再次出现咳嗽症状，伴咯痰，为黄色粘痰，至当地医院查胸部CT提示右肺中、上叶增殖灶（具体报告未见），嘱定期随访。4年来，患者定期复查胸部CT，肺部增殖灶未见明显变化。5天前再次于杭州市某人民医院就诊，复查胸部CT：右肺上、中叶，左肺见多发结节，较大者位于左肺下叶（IM172）为部分实性结节，大小为9mm×7mm，边界清晰。现患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。

影像展示与分析：

病灶出现，磨玻璃密度，略有偏实性成分，整体轮廓与边界较为清楚。

混合密度，轮廓清。有实性成分、有局部细支气管扩张、有浅分叶征，病灶有明显磨玻璃成分。

灶内细支气管扩张、边缘毛刺、虽小却有明显分叶征、整体轮廓与边界清楚、实性成分明显。

细支气管扩张以及边缘细毛刺，整体轮廓清。

磨玻璃密度伴少许偏实性成分，有微小血管进入。

边缘区密度淡，但轮廓仍清。

临床考虑：

1、诊断问题：由于在外院随访与检查，没有得到之前的影像资料，但只看最近的影像，已经是很典型的恶性影像表现的混合磨玻璃密度结节，而且集齐了灶内细支气管扩张、微小血管进入、浅分叶征、细毛刺征、混合密度与轮廓和边界清楚等诸多恶性影像特征，我们的考虑是至少微浸润性腺癌，有手术指征。

2、手术考虑：由于病灶位置靠近胸膜并不远的地方，也不是位于肺门部，所以能够局部楔形切除。对于能够楔形切除的早期肺癌，在处理决策上要相对于位置不好，只能切肺叶的可以稍积极些，因为手术切除既可解除危险，又对肺功能影响不大。当然那也不是说，不典型增生或原位癌也定要积极切除。

最后结果：

杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下微创手术，非常顺利，恢复也很好。

切除的组织只比较拇指稍大点的范围，对肺功能几乎无明显影响。病灶切面灰白，质较硬。

术中快速切片示腺癌，贴壁生长为主型。

常规病理示：浸润性腺癌，腺泡型占60%，贴壁型40%，淋巴结采样阴性。注：报告中说的另一质硬结节是定位医用胶，已经与病理科联系不必再诊断的。

感悟：

许多结友真的对于查出的肺结节到底该不该手术非常纠结，最主要的因素是不同医生的意见不一致，即使对于已经考虑是肺癌范畴的也意见不一，更不要说良恶性意见不同的情况下。但我们的经验，也是反复强调的主要是这两条：1、磨玻璃结节如果轮廓与边界清楚并随访持续存在的，基本上都是恶性范畴的，不是100%，也95%以上；2、干预与否的评估主要看密度纯不纯，实性成分占比越高风险越大，随访密度增加较范围有所增大更具危险性。所以此例虽然总体仍不算大，但有实性成分、有细支气管扩张、有毛刺、有分叶，风险明显还是较大的，加上位置能楔形，所以建议其手术。事后证明决策是多么正确！