速读：怎么才能让呼吸机告诉你容量良反应性

在机械通气条件下，胸腔内压力增加会通过增加右心房压力来降低全身静脉回流的压力梯度。如果两个心室对前负荷都有反应，则 CO 的下降幅度会更大，从而通过改变呼吸机参数，可以预测容量反应性。

PPV、SVV 

脉压变化（PPV）源于吸气时回流至左心室的静脉循环性减少，从而在下次心跳减少右心室输出量，随后约 2-3心跳减少左心室容积。由此导致的左心室每搏容量周期性的变化，即每搏变异度（SVV）。PPV 是左室搏出量变化的动脉耦合效应。PPV 或 SVV 值≥12% 反映了容量反应性。然而，由于潮气量（Vt）低、肺顺应性低、心律失常、自主通气、呼吸频率极高、腹腔内高压、开胸以及可能的急性肺源性心脏病（ACP）等原因，其诊断可靠性降低。最终，PPV 和 SVV 只能用于有限的患者。

腔静脉直径变化 

在机械通气下，这些顺应性血管的大小会因前负荷反应性而发生直径变化：吸气时，胸外下腔静脉（IVC）会因静脉回流受阻而扩张，而胸内上腔静脉（SVC）则会塌陷。然而，与其他前负荷反应性测试相比，IVC 直径的呼吸变化（其次是 SVC 直径变化）并不可靠。此外，它们与 PPV 具有相同的局限性（心律失常除外），而且 IVC 变异对腹腔内高血压的诊断能力有限。

附：机械通气设置、病人用力呼吸、肺过度膨胀、心脏静脉回流障碍、腹内压增加、下腔静脉受限、受压、血栓形成、静脉滤器植入、ECMO通道建立等情况下不能用腔静脉直径变化来预测液体反应性

潮气量负荷试验

潮气量（VT）负荷试验包括在患者Vt 为 6 mL/kg 的情况下，瞬时增加到 8 mL/kg，持续 1 分钟，并注意两种潮气量状态之间 PPV 的变化。PPV 增加≥3.5% 即为前负荷反应性。诊断可靠性较好，但诊断阈值需要更好地确定。ACP 可能会出现假阳性结果。

呼气末闭塞试验

在呼气末中断机械通气通气 15 秒。随着气道压力下降，胸内压下降，心脏前负荷增加。但是闭塞时间必须足够长，以便将增加的右心室前负荷传递到左侧。缺点恰恰是患者必须忍受 15 秒的呼气暂停，而不能自发地触发吸气（补充图 1）。诊断阈值为 CO 增加≥ 5%。它在 ACP 中的可靠性可能较低。

这种低阈值要求对 CO 进行足够精确的测量，超声无法做到这一点。如果使用超声，则不仅要进行呼气末暂停，还要进行吸气末暂停（补图 2）。将连续两次暂停时获得的变化相加，可增加每搏量变化的幅度，从而更好地通过超声检测到。

肺复张操作

通过增加肺容量，肺内压增加，从而显著降低心脏前负荷。一些研究表明，在进行肺活量扩容操作时观察到的 CO 下降可检测到前负荷反应性。然而，复张操作的适应症有限，而且在 ACP 的情况下可能会有危险。

PEEP试验

在 PEEP≥10 cmH2O 的通气患者中，PEEP 降低到 5 cmH2O。在最近的一项研究中，CO增加≥ 9% 能可靠地检测出前负荷反应性。

如何选择正确的工具？

补充图 1 显示了选择正确工具时应考虑的因素。尽管 PPV 和 SVV 有多种局限性，但这些指标（以及被动抬腿试验）获得的证据级别最高。如果没有 CO 监测器，在 潮气量负荷试验或 PEEP 测试期间观察 PPV 的变化就足够了。呼气末闭塞测试非常可靠，但要求患者没有强烈的呼吸活动。

结论

正压通气对心脏前负荷的影响使得使用不同的测试和指标轻松检测容量反应性成为可能。未来将会把这些方法整合到日常治疗设备中，为精准把控液体治疗提供可靠依据。