问诊反馈：如何从影像直接判断病理？这位问诊结友的多发结节术后病理与我们的影像判断惊人一致！

前言：随着临床经验的积累，外科医生能从术后病理对术前影像判断进行验证，并不断修正，从而提高术前诊断的准确性。当然因为存在影像交叉，无法做到百分之百准确，但能力求尽量准确。前段时间有位结友问诊，我给了肯定性与确定性的，毫无含糊的诊疗意见。结友听从建议进行了手术，术后反馈表明我们的影像判断与术后病理惊人的一致。那么如何从影像直接看出病理来呢？虽无100%，能否百分之八、九十呢？

病史信息：

基本信息： 

女性， 53岁。

第一次问诊：2024.11

主诉：

体检肺结节2年。

现病史：

患者女性，53岁，2022年体检发现磨玻璃结节，2023年5月复查一次，2024年11月复查结果提示：右肺上叶尖段(Se4，Im72)见磨玻璃结节，大小约为11×9mm。左肺上叶(Se4，Im161)、左肺下叶(Se4，Im161、Im187)、右肺上叶(Se4，Im128)见多发磨玻璃结节，较大者位于左肺上叶前段(Se4，Im161)，大小约为4×3mm。左肺下叶(Se4，Im192、Im239)、右肺上叶(Se4，Im78)、右肺下叶(Se4，Im161、Im231)、右肺斜裂(Se4，Im189)见多发实性结节，较大者位于右肺下叶前基底段(Se4，Im231)，大小约为4×3mm。气管、支气管通畅，两肺门、纵隔未见肿大淋巴结，心脏、大血管形态如常。两侧胸腔未见明显异常。提示：2023年较2022年大致相仿 2024年右肺上叶磨玻璃结节，较2023.05.08图像，病灶稍增大，建议3个月后随访。两肺微小结节。附见：甲状腺右叶未见显示，甲状腺左叶结节 无咳嗽咳痰，胸闷气短，胸痛等症状。既往;体健，甲状腺结节病史，28年前做过甲状腺手术，良性，18年前做过子宫肌瘤手术 为寻求进一步诊治前来问诊，请专家主诊。

希望获得的帮助：

我想问下现在磨玻璃结节己经1公分1大，上次复查到现在一年大了2毫米，是继续观察还是需要手术？看图是良性吗？需要穿刺化验吗？需要做的话适合消融还是开刀？有药物可治疗吗？谢谢！

影像展示与分析：

病灶1：混合密度，伴有灶内支气管扩张或空泡，表现分叶，磨玻璃部分与周围正常肺组织瘤肺边界清，实性成分收缩力不强，不似高危亚型，有小血管走向病灶。

病灶2：右下叶背段纯磨玻璃结节，表现不平显毛糙，紧贴胸膜，没有实性成分，缺乏收缩力与膨胀性。

病灶3：右下叶磨玻璃结节，整体密度稍显高，有些倾向混合或偏实性，但较小，边缘不光滑。

病灶4：左肺尖淡而边缘稍模糊的磨玻璃结节，无收缩力。

病灶5：左下叶背段微小磨玻璃结节，边缘不光滑，密度较淡，不是太均匀。离叶间裂近，但没有牵拉。

病灶6：左下叶纯磨玻璃结节，轮廓与边界清。

我的意见：

红色的是混合磨玻璃密度，考虑已经是浸润性腺癌，不能够再随访了；粉色的密度也比较高，大概是微浸润性腺癌或者浸润性腺癌可能性大；黄色的这处贴着胸膜，密度比较淡，不是必定恶性范畴，但是右侧如果手术进去了，也可以考虑局部切掉化验一下；左侧这些绿色的是微小磨玻璃，考虑肺泡上皮增生可能性大，目前风险还小，随访没有关系。由于多发，右侧的手术也宜小不宜大，尽量争取三处都楔行切除。意见供参考！

反馈：第二次问诊：2024.12

交流反馈：术前您看过，您建议手术，马上做了，现在想让您看看大病理，nxmX什么意思，有没有关系？

感悟：

从这位结友术后反馈的结果来看，主病灶浸润性腺癌与下叶次病灶微浸润性腺癌均与问诊时我们的判断完全一致。只是病灶3当时如果也一并切了更好，是否已经切除不得而知。因为此灶也是肿瘤范畴的，又贴着胸膜，如果留在里面，大概在未来几年内可能会要再处理。那么我们如何能尽量从影像来直接判断病理类型呢？

个人的大致经验是这样的：

1、密度比较淡的纯磨玻璃结节一般是不典型增生可能性大；

2、密度仍纯但不是很淡，或很淡却范围较大（比如2厘米以上）的容易是原位癌；

3、在从密度判断考虑原位癌的基础上，若有血管进入并异常增粗，或纯磨玻璃密度合并存在细毛刺、浅分叶等恶性特征的以微浸润性腺癌可能性较大。病灶整体密度较高，轮廓与边界清楚，却又缺乏毛刺与分叶或胸膜牵拉等恶性特征的也要考虑微浸润性腺癌；

4、密度较原位或微浸润性显得高，或毛刺、分叶、胸膜牵拉等恶性特征更为典型的，又没有实性成分的要考虑浸润性腺癌贴壁为主型；

5、混合密度病灶实性成分纵隔窗可见，磨玻璃成分瘤肺边界清，整体轮廓清楚，或伴有毛刺、明显分叶征等表现的要考虑浸润性腺癌含贴壁型。实性成分容易是腺泡或乳头型；

6、混合密度实性占比高，实性部分在磨玻璃背景中显示毛刺，与磨玻璃部分界限不清，而且看上去很是密实的，容易含高危亚型的浸润性腺癌；

7、纯实性的结节若缺乏收缩力，表面毛糙，或不太致密的容易是中分化浸润性腺癌，若收缩力强，深分叶或有较强牵拉的，则容易实体型、微乳头等含高危亚型为主的浸润性腺癌；

8、实性病灶像多个小的堆积在一块，整体轮廓又较为清楚，收缩力又水明显的，以腺泡型浸润性腺癌可能性较大；

9、1-2厘米大小，边缘较为平整，但并不光滑，随访缓慢进展的实性结节，灶内密度较为均匀的容易是低分化浸润性腺癌或神经内分泌肿瘤；

10、实性病灶边缘较光滑，收缩力不明显，灶内密度较均匀的，如果伴多发淋巴结肿大容易是小细胞肺癌；若病灶大而无明显淋巴结转移或伴灶内坏死低密度区或空洞或中央型的容易是鳞癌。