问诊分析：又开早了！早期肺癌手术时机到底该如何决策？多发病变甚至良恶性并在，如何权衡？

前言：人呀，生在哪个时代，世界或国家的大环境是最主要的，但这没有办法掌控；买房卖房炒股等重大人生之事，踩在哪个点上，是不是最合适的时机是最重要的，能占据风口，说是猪也能上天，当然这猪是智慧之猪、知识之猪，不是偶然单凭运气的；在肺结节的诊疗上，对于磨玻璃肺癌或早期肺癌，干预的时机选择是很重要的，这关乎生活质量、手术创伤、经济花费以及长期预后等方方面面。但如何选择最佳的干预时机，踩到正确的点的，这也不是普通人能弄明白的，因为这主要掌握在别人（医生）手中。这时候医生的理念、水平、同理心、动机等都会影响决策，但却关乎着他人的健康！能不能以真正以患者利益为中心来权衡利弊、通盘考虑，从而做出最有利患者的决策体现的不单是医生的业务水平，更是担当、仁心与勇气。今天分享的这个病例，在我看来，又是开早了！

病史信息：

基本信息： 

女性， 52岁， 湖北人。

疾病描述：

2024年4月8日复查胸部CT发现右肺上叶肺结节增大 影像资料通过邮件发给您。叶医生您好！我是肺结节群的群友，感谢您一直在群里给结友耐心解答问题，作为患者家属我们都儿怀感恩。我已将我母亲的电子CT和报告资料邮件发给您。我母亲从2020年开始体检发现双肺多发磨玻璃结节（此前曾患胸膜炎，右侧胸膜粘连），2021年体检报告说左肺下叶结节大约8mm，其余微小结节2-4mm。当时比较心急选择了微创手术，切掉了左肺下叶背段，术后病理原位癌。2022 年3月复查说右肺上叶有一个5mm和一个4mm的结节，2022年6月复查说长到了6mm,2023年1月、6月、9月复查都报告最大的一个结节位于右肺上叶，约6mm，直到2024年4月复查说这个结节长到了9mm，比较令人担忧。我是一名计算机专业的学生，不懂医学但也尝试用软件看过CT，但找不到这个9mm的结节。请问主任能对这些结节的情况给一些建议吗？以及后续治疗上是否应该考虑消融呢？目前我母亲正在服用拜复乐消炎，如果没有变小吸收我们可能要考虑及时处理了。2021年做手术她非常痛苦，估计不愿意再做手术了，况且她有胸膜粘连的情况可能不方便微创。还有一个有点担心的是她体检发现身体其他地方也有小结节，会不会有所关联呢？发现的有肾囊肿12x10mm，乳腺4x3mm（II类），甲状腺结节2x1mm（I类），肝囊肿18x15mm。我们知道主任时间非常宝贵，如果您能白忙之中抽空解答我们的问题我们将不胜感激！我们也和身边的朋友推荐您这样一位德艺双馨的好医生！妈妈10月复查右肺上叶斑片影已有所吸收，但似乎仍见高密度实性结节，有医生建议做气管镜检查排除肺结核等，但我们还有些犹豫。

已就诊医院科室：

某市中心医院 心胸外科

某大学附属医院 呼吸内科以及胸外科

希望获得的帮助：

请问医生能否指出这个右肺上叶9mm结节的位置？以及密度大约是多少，是否需要干预？请问右肺的斑片影及其内部实性结节医生如何判断？每次报告都怀疑炎症，但一直没有完全消除。已邮件发您影像资料。感恩叶医生的帮助！

影像展示与分析：

先来看两肺病灶总体情况：

病灶A：右上后段病灶，混合密度，轮廓较清，密度不均，胸膜略有影响。

后段病灶有的层面有高密度，纵隔窗可见，似乎中间有点状液性密度，会不会是肉芽肿？

病灶B：上叶磨玻璃结节，伴有血管贴边，整体轮廓与边界清，没有实性成分。

病灶C：上叶前段病灶，也是磨玻璃密度稍偏高，轮廓与边界清。

病灶D：右肺胸膜下混合密度病灶，缺乏膨胀性，密度较高，边缘光滑平整，像慢性炎。

再看病灶A的2024年10月时关键不同层面影像：

病灶出现，混合密度，灶内斑点状。

病灶轮廓较清，密度不均，似见浅分叶征。

有血管走向病灶，灶内密度显杂乱，胸膜略有影响。

血管进入，灶内细支气管扩张，点状高密度。

磨玻璃成分很淡，表面不平，灶内血管穿行，有高密度成分。

整体感觉较散在，磨玻璃成分密度低，有支气管扩张情况。

实性成分有些像支气管痰栓，边缘光滑，不是肿瘤实性成分那种有毛刺或收缩力的样子。磨玻璃部分密度过淡，灶内有空泡或空腔征。

病灶斑点状，实性成分点状散在分布。

较多灶内空泡或囊腔，磨玻璃成分密度很淡。

边缘区也是淡磨加灶内空泡。

矢状位见病灶散在，密度不均杂乱，整体轮廓欠清，瘤肺边界不清楚。

上图视角似乎又轮廓较清，但离叶间裂以及胸膜都近，却没有明显收缩力。

实性成分分散，斑点状，较大的两处边缘光滑，更像支气管扩张并痰栓的样子。

冠状位整体较大、较散在，密度稍不均。

似乎有毛刺征，但不太锐利，整体病灶显得比较散，缺乏聚拢性。

不同时间段对比影像：

病灶B没有明显进展，但持续存在。

病灶A有进展，但整体显散在，缺乏肿瘤的收缩力与膨胀感。

冠状位显示更清楚的变化与发展过程。

病灶C持续存在，几乎没有任何变化。

我的回复：

我看了你给的资料的几次关键影像，总体想法是这样：1、当时2021年3月份时的就是两肺多发结节，左下这处是磨玻璃密度，有小血管进入，但没有明显实性成分。右侧两处磨玻璃结节那时候也在，同样是纯磨密度，考虑性质与左侧的类似的。但当时这三处结节均说不上有大的风险，按照我个人一直宣扬的多发结节临床决策理念“与魔共舞、有限躺平、重点打击”的观点，都是可以随访的；2、左下病灶即使处理，由于位置靠胸膜很近，楔形切除完全足够。当然事后病理报原位癌来讲，也是楔切就可以了，这样的话，肺功能的损失要小一些，而且不必游离肺门部，创伤与手术导致的不适可能都会更轻，也就不会导致你妈妈过于害怕再次手术的事情；3、右侧两处磨玻璃结节3年多来说不上明显进展，仍是风险低的，由于左侧已经手术过，病灶本身就没什么进展，继续随访是可以的，大概率也是不典型增生或原位癌可能性大，对机体没什么危害；4、关键是右上后段这处病灶，如果单看2024年的，我感觉更符合恶性，而且是浸润性腺癌，理由一是病灶整体轮廓较为清楚；二是灶内有实性成分，而且对比进展；三是胸膜有轻微牵拉，也有边缘细毛刺样征；四是有血管进入并异常增粗；五是灶内细支气管扩张明显。这些都符合恶性的表现，何况随访进展。但也有不符合的地方，一是病灶整体仍显得较散在，聚拢性不够；二是收缩力不够强；三是2021年时病灶不明显，只有后来区域的靠边缘处有小的边显糊的偏实性结节，2022年的病灶散在，密度太高，甚至有的后来的高密度的点与当时不太一致。所以前后对比来讲，后段这个病灶个人感觉更倾向慢性炎伴纤维增生些，但无法完全除外恶性。而这样一个随访进展的，实性成分明显的混合密度病灶，若真是恶性，那风险要比其他两处磨玻璃的大得多。我建议4个月后来杭州市肿瘤医院做下右上叶靶扫描，主要想看看后段病灶的性质到底倾向良性还是恶性，若继续进展，并显示更多恶性影像特征，那仍要考虑争取手术治疗的。因为这个病灶比较散，范围又大，消融或SBRT可能并不一定合适。其他两处目前风险小，能观察随访。意见供参考！

感悟：

肺多发结节的处理，对于是否干预，干预时机，干预方式，以及选择手术时的手术方式和切除范围，在首次治疗时要全面评估，充分权衡利弊。真的不能考虑恶性就切、追求传统根治切除范围。要为后面其他病灶的处理留有余地，在干预处理的获益与随访的风险以及缩小手术范围可能存在的弊端，这些因素之间综合评估，从而做出最有利患者利益的选择。今天分享的这个病例手术的医院也是国内极著名的，左侧是原位癌，切了肺段当然是正确的，但是不是选择了最好的时机与最佳的方式，是不是考虑了患者利益的最大化，显然仍是可以有争议的。

后续跟进：

患者于2024年12月按网络咨询时的建议专程来杭州市肿瘤医院进行了靶扫描：

病灶A仍是较散在，点状高密度。

病灶B与前相仿，轮廓与边界清。

病灶C也是磨玻璃结节，轮廓清。

主病灶密度不均，实性部分斑点状，缺乏收费力与膨胀性，磨玻璃成分较淡，表面不平，与胸膜与叶间裂都近，但没有造成明显的胸膜牵拉影响。整个病灶看上去比较散。

多发斑点状高密度，磨玻璃部分更像是纤维增生或渗出性的样子，不太像肿瘤的磨玻璃。紧贴胸膜无牵拉影响。

点状高密度部分不单多中心，大小不一，而且边缘光滑。磨玻璃部分密度很淡。

灶内整体很散在，血管没有异常增粗。边缘毛刺不太锐利。红色圈起来的是病灶B，有血管穿行，但穿行血管没有异常增粗，肿瘤本向的成分没有实性密度。

病灶磨玻璃部分散且淡。

整体显散在，实性斑点状。

个人想法：

经过靶扫描重建，从不同角度观察病灶形态，也更符合慢性炎伴纤维增生，部分实性点状考虑是支气管扩张伴痰栓的关系。追问病史晨起痰较多。所以总体判断：1、病灶A考虑良性，但这种反复感染且范围扩大的支气管扩张伴感染，保守治疗不能治愈，而且迁徙不愈、反复发作后范围会不断扩大，而且症状加重，影响生活；2、病灶B与病灶C均考虑是肿瘤范畴的，原位癌可能性较大，不能完全除外微浸润性腺癌；3、个人倾向病灶A与病灶B楔形切除，病灶C也可争取同时切除。这样做的好处是：解决肿瘤性质的B与C，防止A继续反复感染导致上叶功能更大范围的丧失。等到症状再严重，范围更广泛，到时候不得不切肺叶的话，感觉不划算。而现在后段A灶做楔形切除，即使不能完全切除全部异常的病变组织，也能大改变呼吸道症状，而且更好维护余下的肺组织功能，并免于被慢性反复感染侵蚀影响。回头看左侧的手术，一是切肺段多了，不划算；二是原位癌偏早了，反正右侧还有多发病灶，并不能解决问题；三是不理解为何左侧手术非常痛苦，若是局部楔切有何会痛苦的，不能理解。