闭塞8天的严重扭曲右冠脉植入支架过程非常困难，近端出现夹层、血流中断

病例资料

患者男性，61岁。

冠脉造影

急性下壁心肌梗死发病第8天进行冠状动脉造影，见粗大右冠脉近中段严重扭曲，中段闭塞；粗大前降支近端严重狭窄，血流3级，左冠脉给右冠脉远端提供侧支供血。

治疗策略

考虑到右冠脉是这次急性心梗的罪犯血管，血管中段闭塞，而且左冠脉向右冠脉提供逆向供血，所以还是决定先处理右冠脉闭塞病变。

治疗过程

SAL 1.0指引导管到位，2根导丝到达右冠脉远端（增强支撑力），2.0×20mm球囊扩张闭塞段后球囊在位造影，见血管从近端开始完全不显影，血管被拉直后皱褶太严重，连续折叠后没有前向血流（“手风琴”效应）。

退出球囊和导丝后造影，见右冠脉血流不足3级，近中段长段严重扭曲伴重度狭窄。

重新再把2根导丝送到右冠脉远端，支架不能通过近段扭曲处，Guidezilla辅助及双导丝支撑，支架也过不去，2.75mm非顺应性球囊在病变部位锚定将Guidezilla送到病变处后快速将支架送达狭窄处。

支架释放后造影，见右冠脉恢复3级血流。支架远端仍然存在狭窄，可能是支架没有完全覆盖远端病变。

导丝退出后造影，见远端支架膨胀良好，血流3级，支架两端仍然残余轻度狭窄，支架远端夹层不明显。

由于支架过去后远端不显影，支架是估计着打起来的，结果近端差一点点没盖住病变。应该收手下台了，可是担心支架落脚在斑块上，而且没有进行支架内后扩张。准备近端补1枚3.0×13mm的支架，但不是导丝不能送到血管最远端，就是Guidezilla不能深插，其间多次尝试，整个系统飞扬。

中间曾经把2.75mm非顺应性球囊送到支架近端打起来锚定并把Guidezilla送过来，可是支架依然不能到位，而且系统再次飞扬。

更换AL 1.0指引导管，到位后发现血管近端夹层，支架中段血流中断。

Sion导丝不能送到远端，而且明显是在夹层内。更换Sion blue导丝慢慢调试送到远端，Guidezilla支持下送入3.0×38mm支架，支架覆盖右冠脉开口。

支架释放后右冠脉恢复3级血流，支架轻度膨胀不全。

支架定位在分支开口位置，可是打起来后至少缩短了2～3mm，不管怎样，至少斑块盖住了，夹层封闭住了。

远端支架内2.75mm非顺应性球囊、中段支架内3.0mm非顺应性球囊、近端支架内3.5mm非顺应性球囊充分后扩张。

最后造影结果显示支架膨胀良好，血流3级。

术者体会

1. 针对本例患者，如果中间有些环节注意点，后面的事故是可以避免的！

2. 如果第1枚支架定位时Guidezilla不急于完全退出来，定位准确的话，1枚支架就可以了。

3. 支架后尽快后扩张，然后退出来Guidezilla操作就简单多了！