急性心梗右冠脉支架后顽固无复流
2024-11-04 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
73 岁女性急性正后壁心梗，冠脉造影及治疗过程复杂出现无复流，术后有疑惑。思考可能原因包括抗板药时间、治疗操作及溶栓时机等，为类似病例提供讨论点。
01 病例资料
患者女性，73岁，因胸部不适9小时于2023-03-02 16:05就诊于我院心脏急诊，绕行CCU直达导管室。
查体：心率89次/分，血压124/88mmHg，心音略低，律齐，肺腹未见异常。
既往高血压、脑梗死病史。
急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₇～V₉导联ST段抬高，并有病理性Q波形成。
02 入院诊断
急性正后壁ST段抬高型心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级）
高血压2级（极高危）
03 术前用药
口服阿司匹林肠溶片300mg，氯吡格雷600mg
04 急诊冠状动脉造影
锁骨下动脉不能顺利通过导丝，及时更换股动脉入径，JL 3.5、JR 3.5造影导管均无法到达左右冠脉口。
更换6F JL 3.5指引导管行左右冠脉造影，LCX迂曲，近段可见30%狭窄；LAD中段可见30%狭窄。
JR 3.5指引导管行右冠脉造影，RCA近段可见70%狭窄，远段可见99%狭窄，伴有血栓影。
05 治疗过程
更换XB RCA指引导管。
导丝到达右冠脉远端，2.0×12mm球囊扩张后冠脉内推注硝普钠100μg预防无复流。
中远段植入3.5×33mm支架后造影，无复流。
患者躁动，整个系统脱出，重新置入指引导管及导丝，前向血流没有恢复。
抽吸导管反复抽栓3次，通过抽吸导管多次冠脉内推注替奈普酶溶栓，共16mg。
仍为无复流，患者血压及心率开始下降，外周给予去甲肾上腺素、多巴胺等维持生命体征，2.0×20mm球囊扩张支架近端。
中段串联植入3.5×24mm支架。
支架后造影仍无前向血流，置入临时起搏器。
血管内超声。
抽吸导管反复抽吸。
2.0×20mm球囊PD近端扩张。
冠脉内推注替罗非班10ml，反复多次推注硝普钠，右冠脉恢复3级血流。
06 术后情况
2023-03-03术后床旁心脏超声：
心肌酶五项动态改变：
07 出院医嘱
阿司匹林肠溶片 100mg qd
阿托伐他汀钙片 20mg qn
硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd
雷贝拉唑肠溶胶囊 20mg bid
麝香保心丸 2粒 tid
08 术者疑惑
① 无复流的原因？
② 第2枚支架是否应该植入？
③ 溶栓时机的选择是否正确？
09 思考
① 口服抗板药物时间不够；
② 植入第1枚支架前不该球囊扩张，直接植入支架是否能够避免无复流的发生？
③ 第2枚支架不该植入。
④ 溶栓时间是否该更早启动，考虑医保报销等等一些问题。
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