eGastroenterology：牙周病与肝硬化：现状与未来展望

导读

牙周病作为常见的慢性炎症性疾病之一，不仅威胁口腔健康，还与多种全身性疾病密切相关。近年来，研究发现牙周病与肝硬化之间存在双向关联：牙周病可通过口腔菌群失调、炎症因子释放和口-肠-肝轴紊乱加速肝病进展，而肝硬化患者的免疫缺陷、代谢异常及治疗也增加了牙周病的发生风险。近期，eGastroenterology发表了来自美国、加拿大等多国研究团队的综述文章“Periodontal disease and cirrhosis: current concepts and future prospects”，该综述系统梳理了牙周病在慢性肝病的流行病学证据及其分子机制，为肝病患者的临床管理策略提供了新视角。

肠道菌群易位是肝损害的重要病因，口腔菌群可通过唾液吞咽导致肠道菌群变化进而影响肝脏，即“口-肠-肝轴”机制。牙龈卟啉单胞菌（Porphyromonas gingivalis, P. gingivalis）是重要的致病微生物，可导致肠道菌群改变以及血清内毒素水平升高，并通过菌血症定植于肝脏，促进代谢相关脂肪性肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH）的进展。此外，伴放线聚集杆菌（Aggregatibacter actinomycetemcomitans）、有害新月形单胞菌（Selenomonas noxia）和口腔链球菌（Streptococcus oralis）也与肝脏疾病相关。

图1：口腔和肠道菌群与健康状态和生态失调有关

来源：原文图1

菌群失调导致的活性氧（reactive oxygen species，ROS）过表达是牙周组织损伤及全身炎症的重要机制。同时，牙周炎症还可导致内毒素血症，加重全身炎症。P. gingivalis感染可产生大量炎症产物，其中细菌特异性脂多糖（bacteria-specific lipopolysaccharides，LPS）相关牙周炎可引起肝脂肪变，活化Kupffer细胞释放TNF-α，促进星状细胞活化导致肝纤维化。TNF-α与IL-6在牙周炎患者中显著升高并参与慢性肝病进展。此外，大量炎症介质还可减少肝脏中具有抗自身免疫功能的调节性T细胞（regulatory T cell, Treg），诱导Th17细胞迁移至肝脏，改变脂质和葡萄糖代谢，加重代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）。

图2：牙周炎增加氧化应激，导致肠道菌群失调，释放内毒素，促进肝脏炎症和纤维化，导致MASLD并最终形成肝硬化

来源：原文图2

与普通人群相比，肝硬化患者牙周病的患病率更高，病情更严重。MASLD相关肝硬化患者常伴有牙周附着丧失和骨质流失，中重度牙周炎及少于20颗牙齿患者MASLD患病率更高，治疗后可降低肝酶水平。酒精会损害口腔黏膜的脂质保护层，使其通透性增加，导致口腔菌群失调，进而加剧口-肠-肝轴的紊乱。酒精性肝病（alcohol-associated liver disease, ALD）相关肝硬化患者的牙槽骨丢失和牙周破坏程度显著高于非酒精相关肝硬化患者。慢性病毒性肝炎患者口腔健康状况差，牙周炎患病率高，其肝外口腔表现（如口腔扁平苔藓、口干症等）可促进牙周病进展。另外，因患者介意牙科治疗，也会加重牙周病。

慢性肝病患者牙周病患病率高，主要是因为口腔卫生习惯差、护理不足、利尿剂的使用以及经济困难所致。肝移植术后患者使用免疫抑制剂会提高牙周感染率，故而口腔检查是肝移植术的先决条件，旨在消除口腔感染灶以预防脓毒血症。研究显示，较差的口腔健康状况可增加移植后急性排斥、ALT升高以及低白蛋白血症风险，口腔感染也与较高的MELD评分具有相关性。另外，为了保障肝移植患者口腔健康相关生活质量（oral health-related quality of life, OHRQoL），在肝移植前后需要进行专门的牙科护理。

牙周病患者的临床评估需结合症状体征筛查（如牙龈出血、口臭）及口腔健康影响概况-14（Oral Health Impact Profile-14, OHIP-14）量表。慢性牙周炎患者可致CRP升高、白蛋白降低，若累及肝脏可有肝酶升高。近半数肝硬化患者具有根尖周透亮征并伴CRP升高。另外，唾液流量是衡量口腔健康重要指标，肝硬化患者因利尿剂的使用导致唾液分泌减少，易引发龋齿和牙周病。肝病合并牙周病患者需转诊牙科，并多学科管理。

慢性肝病患者需强调基础牙周检查及口腔卫生。洗牙、根面平整及口服抗生素等非手术治疗可有效控制感染、降低MASLD患者的肝酶水平和P. gingivalis抗体滴度。肝硬化伴有严重牙周病患者手术治疗需控制出血风险（血小板≥4万/mm³、INR≤2.5），而对等待肝移植的病重患者首要管理是控制感染。乳果糖可酸化口腔环境抑制产脲酶的致病菌，同时促进乳酸杆菌和双歧杆菌增殖，改善牙周病，证实调节口腔菌群或成为减轻肝病炎症的新策略。IL-17/23抑制剂通过抑制Th17轴可同时缓解牙周病及肝损伤，但需警惕感染风险（如念珠菌、结核）。生物制剂对肝脏及口腔的影响还有待进一步研究。

图3：一种用于慢性肝病患者牙周病的筛查、评估和管理的算法

来源：原文图3

总结

牙周病与肝病密切相关，可通过菌群的口-肠-肝轴、炎症介质及免疫损伤加剧肝病进展。研究证实严重牙周病与肝病不良预后相关，需将牙周筛查纳入肝病管理。然而，其具体机制及治疗效益仍需更多研究支持，以优化临床指南并推动多学科干预策略。

引证本文

David Hudson, Gustavo Ayares, Zahra Taboun, Gurpreet Malhi, Francisco Idalsoaga, Rokhsana Mortuza, Maite Souyet, Carolina Ramirez-Cadiz, Luis Antonio Díaz, Marco Arrese, Juan Pablo Arab - Periodontal disease and cirrhosis: current concepts and future prospects: eGastroenterology 2025;3:e100140.  

https://doi.org/10.1136/egastro-2024-100140