肝癌治疗全解析：肝外转移、手术切除时机与术后复发风险

肝癌是一种恶性程度高、易转移的肿瘤，尤其是伴肝外转移时，治疗难度大幅增加。目前，靶向治疗、免疫治疗等手段为晚期患者提供了新的希望，而早期肝癌患者则可能通过外科切除实现根治。然而，手术时机需严格把握，且术后复发风险较高，尤其对于存在高危因素的患者。

本期由“肝癌在线”与首都医科大学附属北京地坛医院李文东教授联合发起的《东肝地带》栏目，将从肝癌伴肝外转移的治疗、手术时机及术后复发风险三个方面进行科普，帮助患者更好地了解疾病，科学应对。

提问

肝癌伴肝外转移有什么治疗手段？

回答

原发性肝癌伴肝外转移，分期比较晚，这类患者在肝癌患者中占了较大比例。那么，对于这类患者能做什么治疗呢？

肝外转移也可分为肝门等区域引流淋巴结转移和其他远处转移（肺、肾上腺、骨等）。

对于肝癌伴肝门等区域引流淋巴结转移且肝内病灶可切除者，可考虑切除肿瘤的同时行肝门等区域引流淋巴结清扫或术后外放射治疗，术后行辅助治疗防止复发。

对于肝癌伴肝门等区域引流淋巴结转移且肝内病灶不可切除或伴其他远处转移者，主要治疗手段是采用药物治疗，如靶向、免疫或化疗等。当然，肝内病灶可以联合肝动脉介入治疗；必要时，肝外病变也可以采用放疗、消融或手术治疗等姑息治疗。

提问

肝癌什么情况下能考虑外科切除？

回答

我国是肝癌大国，每年肝癌新发和死亡病例都占到全球50%左右。目前肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。患者诊断肝癌时70%左右为中晚期，仅有30%左右能进行根治性治疗。根治性治疗包括：肝切除、消融和肝移植，也有部分可考虑放疗。

那么，什么情况下肝癌可以考虑外科切除呢？

1. 1~3 个病灶的早中期肝癌；

2. ≥4个病灶的中期肝癌，都局限于同一段或同侧半肝，或大多局限于同一段或同侧半肝可切除，局限范围外的肝癌病灶可行消融治疗；

3. 合并门静脉分支癌栓，若肿瘤局限于半肝或肝脏同侧，可以考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤治疗防止复发；

4. 肝静脉癌栓且肝内病灶可以切除的晚期肝癌，术后系统抗肿瘤治疗防止复发；

5. 伴有肝门部淋巴结转移者，可以考虑切除肿瘤的同时行肝门淋巴结清扫或术后外放射治疗，术后系统抗肿瘤治疗防止复发；

6. 对于不能手术切除的中晚期肝癌，也有可能转化成功后行外科手术治疗；

7. 周围脏器受侵犯可以一并切除者，也可以考虑手术切除；

8. 合并胆管癌栓伴梗阻性黄疸且肝内病灶可以切除。

当然，考虑肝切除必须具备术前肝脏储备功能良好，术后残肝体积足够维持正常肝脏功能：上述2~6外科手术已不作为首选治疗手段，主要还是TACE、系统抗肿瘤治疗、手术、消融、放疗等综合治疗。肝癌是否能够外科切除具体需要外科医生或多学科讨论决定。

提问

肝癌术后复发转移风险大不大？

回答

我国肝癌（主要指肝细胞癌）发病率和死亡率都占全球近一半；而在我国恶性肿瘤中，发病率占第五位，死亡率占第二位。

我国肝癌确诊时早期能手术的不到30%。肝癌手术切除后5年总体复发率达50%-70%，即使肝移植术后5年复发率也可达4.3%~57.8%。

微血管侵犯（MVI）是肝癌切除术后复发转移的独立危险因素。肝癌MVI的发生率为17.0%~93.4%，与肿瘤长径呈正相关：长径<3cm的肝癌MVI发生率为17.0%~40.6%；长径3~5cm的肝癌为31.0%~42.5%；长径>5cm的肝癌为46.2%~93.4%；多发性肝癌为9.9%~81.3%：符合米兰标准的肝癌为9.9%54.0%。

可见，肝癌术后需要定期监测并对MVI等高危复发风险患者采用术后辅助治疗减少术后复发转移风险。