问诊分析：左侧纯磨切了是浸润性癌，右侧更淡且3年没显著变化又建议切！医生比患者着急呀！

前言：现在的肺多发结节是多原发早期肺癌的太常见了，越来越多的病例其实都需要我们去考虑到底该何时以及以何种方式去干预处理。到底有没有必要考虑恶性就手术、到底有没有必要浸润性腺癌都切肺叶、到底有不有必要腺癌都基因检测并浸润性就术后辅助治疗？还有两侧病变随访仍在是否都得积极手术更安全，还是可以随访观察与等待？等待的目的又是什么？会不会延误病情导致不同的预后？医生若建议随访又该如何向患者交行清楚随访不会导致不同的预后？积极手术虽能尽早去除病灶，但多发的机制不明、致病因素未知，尤其年纪不大的，后面再检出新的病灶的概率其实很大的，并不见得越积极越好。

病史信息：

基本信息： 

女性， 40岁。

主诉：

检查发现双肺结节4年，左肺癌术后2年。

现病史：

患者于4年前发现双肺结节，并于2022年10月于某医科大学总医院复查，显示左肺（磨玻璃结节）右肺（磨玻璃影+薄壁囊腔）都有问题。2023年2月于某市肿瘤医院复查，显示左肺结节，右肺未提及，医生建议左肺手术。2025年2月肿瘤医院CT报告仍显示右肺磨玻璃结节样影，主治主任说右肺看着基本是恶性，让入院二次切除。

希望获得的帮助：

1、麻烦主任帮忙看看历次CT影像对比，右肺患处是否有变化（大小、密度、边缘），如有，变化速度如何？周围有突起毛刺等恶性指征吗？

2.我知道病理是金标，还请初步判断一下是否是恶性？大概是原位癌、腺癌等什么阶段？ 

3.是否立刻要干预？能观察吗？等有变化再做来得及吗？

4.如果将来要择期手术，考虑到对以后肺功能及生活质量的影响，是否可以做射波刀？或者主任有其他更好的方案吗？感谢主任！！

影像展示与分析：

先来看病灶总体情况：

2022年10月时右下叶背段磨玻璃结节，密度很淡，紧贴叶间裂，表面不平，伴有空泡征，没有实性成分，也未见明显血管进入，没有见到叶间胸膜被牵拉影响。

冠状位也是很淡，贴着叶间裂，没有牵拉的。

矢状位上更淡，感觉不仔细都看不大出来。

左下叶结节也是密度低，轮廓较清，有血管贴边，表面不光滑，但实性成分也是不明显的。

冠状位见纯磨玻璃结节伴小空泡征，整体轮廓与边界清，影像上看像不典型增生或原位癌，更像原位癌点。

矢状位上也是淡而纯的，伴小空泡征的。

2025年2月时右下结节几乎没有明显变化，仍是很淡而纯的磨玻璃，伴中间囊腔，表面不平，轮廓与边界清。

再来看左下病灶的病理结果：

病理报的是浸润性腺癌，附壁80%，有腺泡状20%，淋巴结采样阴性。

最后看右侧病灶2025年2月时的连续层面：

病灶出现，密度淡，贴着叶间裂，表面不平。

有见囊腔征，表面秒不平，密度低。紧贴叶间裂但未见叶间胸膜被牵拉影响。

表面不平不光滑，囊壁淡而厚薄稍不均。

灶内空腔似有小分隔，叶间裂走行正常，未被牵拉影响。

边缘有的位置有很淡且不太锐利的小刺突征似的。

边缘区更淡。

病灶边缘部分很淡，也略显糊。

边缘点状也是淡磨。

我的意见：

右下近膈面斑片状考虑并非结节，没有临床意义，可能是少许慢性炎或间质病变，也没特别处理；右下叶背段结节淡而纯的磨玻璃密度，伴有囊腔灶，贴着叶间裂，考虑是囊腔型肺癌，但由于密度仍很淡，也没有实性成分，目前风险不算高，对比最早的和最近的也说不上明显变化进展。我倾向仍可9-12个月复查随访，等有开始出现实性成分时再处理就可以。至于手术还是其他局部治疗手段，按目前理论与认知，能手术的仍然首选是手术的。而且这个位置还是能够争取楔形切除的。回头看左侧已经手术的病灶，其实也是纯磨玻璃密度的，如果我来定，仍可再随访，当然既然开了刀，也不亏，毕竟是浸润性腺癌了。但现在这种纯磨的，其实浸润与否关系都不大，风险是低的。意见供参考！

感悟：

磨玻璃密度肺癌与传统肺癌不加以区分最大的坏处就是容易将传统肺癌的治疗效果、预后以及决策套用在磨玻璃肺癌上，而病理上确实也是肺癌，甚至浸润性癌。可是事实上，磨玻璃肺癌却是恶性程度低、发展慢、观察窗口期长，手术倒并不是那么急的。再加上多发常见、原因与吸烟关系不大且未明确，切了后再检出新的病灶的概率并不小。尤其对于年纪轻，像本例才40岁，现在左侧与右侧均是原发的早期肺癌，凭什么认为切了这两处再也不长新的了？临床上现在多达十几处、甚至几十处的太多了。当病灶的危害并不大，随访到有进展并风险增加再处理既不影响寿命也不影响预后的情况下，真的不能按传统肺癌的“早发现、早诊断、早治疗”的原则来对待，而或许时间终将证明，我之前提倡的对磨玻璃结节“不焦虑、不放任、长关注、适干预”，对多发结节“与魔共舞、有限躺平、重点打击”的临床决策思路是更为正确与科学的。