病例分享 | 乳腺隆突性皮肤纤维肉瘤一例

1 病史：

女性，27岁，因“发现右乳包块5+年”入院。

2 辅查：

专科查体：右侧乳腺包块边界清，与周围组织无明显粘连。术中见肿块位于乳腺腺体中，大小约20×9mm，包膜完整，形态不规则，质韧，边界清楚，活动可。胸部CT示右乳上象限乳腺内见一20mm×9mm的包块（图1）。

图1 胸部CT示右乳上象限乳腺内见一20mm×9mm的包块。

3 组织病理活检

3.1大体肉眼观：右乳肿块：灰黄组织，40×25×20mm，切面见一包块，22×10×9mm，切面灰白，实性质中，与周围组织分界欠清，未见明显出血及坏死。

3.2镜下观(图2-图6)：低倍镜下肿瘤位于真皮层，境界相对清楚，侵犯皮肤附件及皮下脂肪组织，有时沿脂肪小叶间隔浸润生长，形成特征的蜂窝状或蕾丝样浸润图像。中倍镜下，真皮深部的梭形细胞呈席纹状、车辐状或束状排列。高倍镜下，肿瘤细胞轻度异型，中等密度，但却无明显多形性，核分裂象低（0～10/10HPF）。

图2 低倍镜下肿瘤位于真皮层，境界相对清楚。

图3 肿瘤侵犯皮肤附属器。

图4 瘤细胞沿脂肪小叶间隔浸润生长，形成特征的蜂窝状或蕾丝样浸润图像。

图5 中倍镜下，真皮深部的梭形细胞呈席纹状、车辐状或束状排列。

图6 高倍镜下，肿瘤肿瘤细胞轻度异型，中等密度，核分裂象低。

3.3免疫组化及特殊染色：免疫组化示肿瘤细胞CD34（+）(图7)，Vimentin（+）(图8)，Ki-67（10%+），BCL-2（弱+），β-Catenin（膜+），SMA（散在+），CD117（-），CD99（-），CK（-），CK19（-），CK7（-），Desmin（-），EMA（-），S-100（-），SOX-10（-），STAT6（-）。

图7 免疫组化示肿瘤细胞CD34（+）。

图8  免疫组化示肿瘤细胞Vimentin（+）。

4 病理诊断：

(右侧)乳腺隆突性皮肤纤维肉瘤。

讨 论

1 背景

隆突性皮肤纤维肉瘤(dermatofilbrosarcoma protuberans，DFSP)是好发于皮肤的软组织肿瘤，于1924年由ferrand等首次描述，Hoffman于1925年将其命名为DFSP，是一种容易局部复发、低转移的软组织肿瘤，多发生于20~50岁间中青年，男性略多见。肿瘤主要发生于躯干部、四肢近端及头颈部皮肤等部位，发生于乳腺者罕见。乳腺DFSP是罕见的发生于乳腺的软组织中间型肿瘤，WHO(2019)乳腺肿瘤分类中未收录该肿瘤，目前国外报道近100多例。

2 乳腺DFSP的临床病理特征

2.1临床特点

乳腺DFSP均为女性，发病年龄17~79岁(平均39.45岁)，肿瘤85%为单发，15%多发。临床表现为渐进性增大肿块，可伴表面皮肤受累，表面颗粒状，甚至皮肤破溃。纤维肉瘤型DFSP（FS-DFSP）呈皮肤隆起、结节，可侵袭至筋膜、肌肉、骨，并可转移，病程1个月~10年不等，可伴发其他肿瘤，如皮肤癌、黑色素瘤及乳腺癌等。

2.2影像学

乳腺DFSP在B超时显示肿物多位于真皮，呈低回声，彩色多普勒血流成像见其内短线状血流。CT平扫可见特征性影像学表现，子结节外突征（病灶边缘一个或多个小结节单独突起）。MRI显示T1、T2信号延长，同时有助于明确肿瘤的浸润深度。

2.3病理学特征 

肉眼观：

肿瘤大体无包膜，界不清，切面灰白色、可有出血呈灰红色，实性、结节状或分叶状，质韧或质中，最大径1～15 cm(平均4.7 cm)。

镜下观：

形态学上，根据软组织肿瘤WHO分类，DFSP分为4种亚型:

①经典型DFSP，肿瘤主要位于真皮层内，由弥漫浸润性生长的短梭形细胞组成，瘤细胞与表皮之间经常有一狭窄无细胞带(Grenz带)，其深部浸润至皮下脂肪组织中，肿瘤细胞呈现特征性的席纹状或者车辐状结构，高倍镜下肿瘤细胞呈梭形，轻度异型，核分裂1-3/HPF。

②色素性DFSP，也称Bednar瘤，以肿瘤内含有散在性分布、多少不等的树突状色素细胞为特征。

③FS-DFSP，部分区域瘤细胞异型性明显，核分裂增多，呈细长的条索状或鱼骨样排列，似纤维肉瘤。

④粘液样型DFSP，在3%~5%的DFSP病例中，间质可呈粘液样变性，尤其见于复发病例中，当粘液样区域比较广泛时易被误诊。

免疫表型：乳腺DFSP瘤细胞特征性高表达CD34、GRIA2；CD34敏感性及特异性分别为94%及83%，GRIA2阳性率为75%，当DFSP伴FS-DFSP转化时CD34可缺失表达。PDGFB原位杂交检测阳性率高且特异性较好。最新研究显示，DFSP及皮肤纤维肉瘤均表达WT-1(胞质，阳性率为95%)，但是皮肤纤维肉瘤多表达Stromelysin-3，而DFSP多不表达Stromelysin-3，WT1 的细胞质表达可作为诊断DFSP中 CD34 的补充诊断免疫标志物，并更好地评估残余/复发性肿瘤成分。

分子遗传学：

DFSP经典遗传学为t(17;22)(q22;q13)、t(2;17)(q33;q25)、t(9;22)(q32;q12.2)、t(5;8)(q13-14;p21)和t(X;7)(q21.2;q11.2)，其中90%以上的DFSP为t(17;22)(q22;q13)易位形成COL1A1-PDGFB融合基因。DFSP-B表现为环状染色体(der7、8、17、21、22等)增加及基因易位，形成特征性COL1A1-PDGED，COL1A2-PDGFB，EMILIN2-PDGED，COL6A3-PDGED，TNC-PDGED。MAP3K7CL-ERG融合基因，5%为5号及8号染色体三体。有研究显示，40%DFSP-B为PDGFD重排亚型，也有文献报道40%为COL1A1-PDGFB融合亚型，60%为COL6A3-PDGFD融合亚型，FS-DFSP中FISH检测PDGFB基因分离阳性率为100%。

超微结构上DFSP瘤细胞有纤维母细胞/肌纤维母细胞特点。

3 鉴别诊断

乳腺DFSP主要应与以下肿瘤相鉴别：

（1）皮肤梭形细胞亚型鳞状细胞癌、乳腺化生性癌：瘤细胞呈梭形，细胞异型不等，可有瘤巨细胞，核分裂象不等，束状、漩涡状及交错状排列，仔细査找乳腺原位癌、浸润性癌、皮肤鳞状细胞癌等是诊断线索。免疫组化标记上皮标志物可明确诊断(GATA3、CKpan、CK-H、CK5/6、CK14、p63及P40等)。

（2）乳腺叶状肿瘤：包括良性、交界性及恶性，良性及交界性病变与DFSP较好鉴别，肿瘤内见有特征性受挤压裂隙状腺体及分叶状结构是诊断线索，评估肿瘤细胞异型性、边界、生长方式及计数核分裂象等是诊断关键，广泛取材査找良性、交界性区域是诊断线索，瘤细胞一般不表达上皮标志物，CD34阳性多少不等。

（3）浅表性纤维肉瘤：细胞异型性明显，可见鲱鱼骨样结构，免疫组化标记CD34阴性。

（4）乳腺型肌纤维母细胞瘤：瘤细胞呈束状、交织状等排列，瘤细胞呈梭形、上皮样等，核分裂象少见，可累及脂肪组织，间质可玻璃样变性及黏液变性；免疫组化瘤细胞表达CD34、actin、desmin、CD10、Calponin、ER、PR、AR和BCL-2，遗传学显示70%~80%有RB1(13q14)基因缺失。

（5）斑块样CD34+的真皮纤维瘤:该病变血管增生明显，病变上部细胞呈垂直性生长，位于下部的细胞呈水平状生长，分子遗传学检测COL1A1-PDGFB为阴性。

（6）弥漫性神经纤维瘤：瘤细胞短小、纤细，无核分裂象，细胞丰富程度不如DFSP，可见到触觉小体或神经分化结构。瘤细胞表达S-100和SOX10。

（7）富于细胞的良性纤维组织细胞瘤：多数发生于皮肤，较少累及乳腺；组织学上瘤细胞梭形、短梭形及胖梭形，胞质丰富，呈束状、漩涡状排列，核分裂象罕见，可见破骨样多核巨细胞及“杜顿氏”巨细胞等，伴炎症细胞浸润，常有出血、含铁血黄素沉积等。免疫组化标记瘤细胞CD68、CD163、D2-40及Stromelysin-3阳性等可进行鉴别。

4 治疗及预后

目前治疗方法有广泛手术切除、Mohs法手术（即切口应超出肿瘤边缘3~5cm，深度超过正常皮下组织1~2cm）、放疗及靶向治疗等。因DFSP发生转移的概率较小，一般不行腋窝淋巴结清扫。有学者认为术后放疗是比较理想的治疗方案，甲磺酸伊马替尼作为酪氨酸激酶抑制剂可用于不能行手术切除、病情处于进展期或伴远处转移的患者FS-DFSP一般参照纤维肉瘤的处理方法，放疗后5、10年有效率分别为98%和95%，靶向治疗主要是PDGFB抑制剂伊马替尼，总有效率为50%。FS-DFSP对伊马替尼有效率为36%~57%，耐药者推荐案拉美尼、培唑帕尼，有效率为40%。临床分期可有效指导临床治疗并辅助预后判断。DFSP属干交果性/恶性潜能未定的肿瘤，推荐每半年复查1次，连续复查3年以上。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

[1] 黄海建,谢飞来,李柏成,等.乳腺隆突性皮肤纤维肉瘤21例临床病理及分子学特征[J].临床与实验病理学杂志,2023,39(07):788-792.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2023.07.005

[2] 李春成,周旭丽,何良斌.乳腺隆突性皮肤纤维肉瘤1例及文献复习[J].诊断病理学杂志,2021,28(08):678-679+683.

[3] 张琦,潘国庆,赵习羽,等.乳腺隆突性皮肤纤维肉瘤2例并文献复习[J].临床与实验病理学杂志,2019,35(10):1240-1242.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2019.10.027.

[4] 史凤霞,李红玲,刘建滨,等.隆突性皮肤纤维肉瘤的影像学表现及临床病理分析[J].中国医学影像学杂志,2018,26(08):636-640.

[5] Piombino E, Broggi G, Barbareschi M, et al. Wilms' Tumor 1 (WT1): A Novel Immunomarker of Dermatofibrosarcoma Protuberans-An Immunohistochemical Study on a Series of 114 Cases of Bland-Looking Mesenchymal Spindle Cell Lesions of the Dermis/Subcutaneous Tissues. Cancers (Basel). 2021 Jan 12;13(2):252. doi: 10.3390/cancers13020252.