“绘”解读 真报告丨甲状腺腺瘤样结节有癌变风险？选择79基因检测为之鉴别良恶性！

甲状腺结节是在甲状腺内的实性或充满液体的肿块，它很常见！据报道，约20.43%的人群经超声诊断有＞5mm的甲状腺结节，其中，恶性结节（甲状腺癌）约占10%^[1]。现阶段，良恶性结节可通过患者临床影像学、FNA细胞学等检查，结合必要的分子检测综合诊断。

案例详情

近期，我司接收一位甲状腺结节样本，检测“甲状腺结节79基因”，寻求甲状腺结节良恶性质的辅助确诊，以及必要的治疗方案。

图1 患者病理报告

患者送检时病理诊断仅显示，右侧甲状腺局灶可见腺瘤样结节和滤泡上皮增生，并建议行免疫组化等评估是否为肿瘤性病变。也提示进一步更精确诊断的必要性。

患者送检标本经过严谨的质控、检测和分析后，报告检出BRAF V600E致病性I类突变，以及CHEK2和PMS2两个基因的III类突变（临床意义未明突变，致癌性未知），同时，未检出遗传性致病基因突变。

图2 报告检出的基因突变

一、共识提出，BRAF突变结节恶性风险高达99.8%，也可能是滤泡上皮癌早期事件！

我们关注BRAF V600E，该突变为BRAF基因15号外显子第600位氨基酸由缬氨酸突变为谷氨酸，可谓是甲状腺结节良恶性指导和靶向治疗中最为瞩目的变异。在多项指南/专家共识中明确了BRAF V600E在良恶性指导上的意义。

《甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识》提到，亚洲人群超八成甲状腺乳头状癌（PTC）患者携带BRAF突变，在良性结节罕见突变，BRAF突变甲状腺结节恶性风险达到99.8%。因此，BRAF是PTC非常重要的肿瘤标志物。而且BRAF突变假阳性非常低，FNA细胞标本伴BRAF突变可以高度怀疑恶性结节^[2]。

图3 摘自《甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识（2020版）》

《甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断专家共识2023版》提到，BRAF V600E、RAS和RET基因突变多为甲状腺滤泡上皮细胞起源癌的早期驱动事件，TERT启动子和TP53基因突变多在甲状腺癌进展中发挥作用，为后期事件。BRAF V600E突变和TERT启动子突变有助于辅助诊断甲状腺滤泡上皮细胞起源的癌^[3]。结合指南评估，本次检出BRAF V600E，即便尚未确定为甲状腺癌患者，也可能提示患者后期结节癌变的可能，提高手术切除的必要性。

图4 摘自《甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断专家共识2023版》

二、真实世界，上千份院内案例回顾，BRAF突变确实能辅助鉴别结节良恶性！

我们看下来自临床的真实研究数据，浙江大学第二医院的一项院内1960例结节人群的研究显示，BRAF V600E在分化型甲状腺癌亚洲患者中突变率为83.3%。在1209例分化型甲状腺癌患者中，1007例携带BRAF V600E突变，敏感性83.3%。25例良性结节人群中，仅有1例检出了突变（4%）。通过BRAF V600E鉴别良恶性的灵敏度和特异性分别为83.3%和96%。表明包含BRAF的甲状腺分子检测能够较为精准地评估甲状腺结节的良恶性，并指导手术治疗^[4]。

图5 研究结论BRAF V600E鉴别良恶性的灵敏度和特异性

湘雅医院开展的一项包含6232位人群的研究，在86%（5299/6163）的甲状腺癌患者中检出了BRAF突变，而在所有52例良性结节中均未检出突变（特异性为100%）。提示BRAF V600E突变在汉族甲状腺癌人群中常见，可作为一种准确的诊断和决策标志物，且与乳头状甲状腺癌的侵袭性进展以及较高的复发概率密切相关^[5]。两份国内大型研究数据和结论基本一致。

图6 湘雅医院大型研究

结合上述指南和研究结论，针对患者的良恶性评估，提示“高度怀疑恶性甲状腺结节⻛险”，恶性风险比例＞95%。也可以结合病理科的免疫组化报告，做出诊断决策。

三、多项指南要求，多基因检测为主流，更多更细地辅助甲状腺结节诊治！

近年来，甲状腺结节患者分子检测的临床应用前景非常广阔，深受指南推荐。《超声引导下甲状腺结节和颈部淋巴结细针穿刺活检中国专家共识及操作指南（2025版）》在“分子标志物选择”中明确，在辅助诊断甲状腺滤泡上皮源性肿瘤的良恶性和侵袭性方面，推荐首选BRAF V600E和TERT基因突变检测。如果条件允许，还可增加其他基因检测，包括RAS、PIK3CA、TP53突变，以及RET、NTRK和ALK基因融合等，或根据具体情况采用测序方法进行多基因检测，在辅助诊断可疑MTC时，则推荐首选RET基因突变检测^[6]。

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》提到BRAF V600E突变与PTC高度相关，一项纳入9924个FNAB样本的meta分析证实，BRAF V600E突变诊断PTC的特异度为100%，灵敏度为69%^[7]。灵敏度虽然稍低，但特异性极高。当然也强调，多基因检测有利于提高诊断灵敏度，早在2009年，研究提示对于FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，检测穿刺标本的BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率^[8]。

图7 新指南介绍

本次甲状腺79基因也正是包含了指南提到的上述多基因变异，也支持了本次患者检测的准确选择，同时证实了我司检测报告的准确性，能够切实指导患者的诊断需求，为临床医生“排忧解难”。顺便说一下，随访得知，后续临床医生综合决策为甲状腺癌，目前在服用相关药物治疗中。

参考文献：

[1]单忠艳, 滕卫平. 甲状腺疾病领域近十年的研究进展及热点问题[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(6): 525-530. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20240409-00224. 广东省医学教育协会甲状腺专业委员会,广东省基层医药学会细胞病理与分子诊断专业委员会. 甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识(2020版)[J]. 中华普通外科学文献（电子版）,2020,14(3):161-168. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2020.03.001.

[2]甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断专家共识编写组， 中华医学会病理学分会细胞病理学组。甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断专家共识（2023版） [J] . 中华病理学杂志， 2023, 52(5) : 441-446. DOI: 10.3760/cma.j.cn112151-20220916-00782.

[3]Zhao Q, Wang Y, Ye Q, Wang P, Rao J. BRAF V600E as an accurate marker to complement fine needle aspiration (FNA) cytology in the guidance of thyroid surgery in the Chinese population: evidence from over 1000 consecutive FNAs with follow-up. Jpn J Clin Oncol. 2021 Apr 1;51(4):590-594. doi: 10.1093/jjco/hyaa209. PMID: 33237284.

[4]Jinih M, Foley N, Osho O, Houlihan L, Toor AA, Khan JZ, Achakzai AA, Redmond HP. BRAFV600E mutation as a predictor of thyroid malignancy in indeterminate nodules: A systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2017 Jul;43(7):1219-1227. doi: 10.1016/j.ejso.2016.11.003. Epub 2016 Nov 22. PMID: 27923591.

[5]Cong R, Ouyang H, Zhou D, Li X, Xia F. BRAF V600E mutation in thyroid carcinoma: a large-scale study in Han Chinese population. World J Surg Oncol. 2024 Sep 28;22(1):259. doi: 10.1186/s12957-024-03539-7. PMID: 39342349; PMCID: PMC11439211.

[6]中国医师协会外科医师分会甲状腺外科专家工作组，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 超声引导下甲状腺结节和颈部淋巴结细针穿刺活检中国专家共识及操作指南（2025版）[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(1):34-41.

[7]Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM, Haugen BR, Klopper JP, Zhu Z, Fagin JA, Falciglia M, Weber K, Nikiforova MN. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Jun;94(6):2092-8. doi: 10.1210/jc.2009-0247. Epub 2009 Mar 24. PMID: 19318445.

[8]中华医学会内分泌学分会， 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组， 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会等。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版） [J] . 中华内分泌代谢杂志， 2023, 39(3) : 181-226. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589.