再次证实！《柳叶刀》子刊：甲状腺癌术后无需放射性碘治疗，临床结局也不错

分化型甲状腺癌在手术后进行放射性碘治疗已有数十年的历史。放射性碘治疗主要目的为：1）清除残留甲状腺组织和辅助治疗：几乎所有的甲状腺癌患者术后都有一些残留的甲状腺组织，可能都需要清除残留甲状腺组织；部分有复发风险的患者需要行辅助治疗，但无论是清除残留甲状腺组织还是辅助治疗，目的均是便于后期监测疾病复发，降低疾病远期复发风险；2）清除手术不能切除的转移灶：少部分患者则需要清除已知或怀疑有活性的微小病灶。但由于放射性碘治疗也属于辐射暴露，可能增加第二原发性肿瘤风险。因此从获益和风险角度考虑，对于低风险分化型甲状腺癌是否需要使用放射性碘治疗，以及如何治疗，临床仍存争议。

此前，探索在低风险分化型甲状腺癌患者中对比使用/不使用放射性碘治疗的ESTIMABL2试验，3年随访结果发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM），表明这部分甲状腺癌患者术后进行放射性碘消融治疗获益不大。

近期，ESTIMABL2试验5年随访结果发表于Lancet Diabetes Endocrinology，结果表明，对于低风险分化型甲状腺癌患者而言，术后无放射性碘治疗策略不劣于放射性碘治疗策略。

截图来源：Lancet Diabetes Endocrinology

ESTIMABL2试验是一项在法国开展的开放标签、随机3期临床试验，纳入接受甲状腺全切伴或不伴颈部淋巴结清扫、术后超声无异常的分化型甲状腺癌成人患者776例。研究人员随机将患者分组，分别接受术后注射重组人促甲状腺激素后给予1.1GBq放射性碘治疗（放射性碘治疗组）或不接受放射性碘治疗（无放射性碘治疗组）。随机化分组后3年共有730例、5年共有698例患者参与临床结局评价（放射性碘治疗组344例；无放射性碘治疗组354例）。

研究设定的临床结局为下列事件单独或同时存在：1）治疗后全身扫描显示¹³¹I摄取异常病灶，需后续治疗；2）颈部超声检查结果异常；3）甲状腺球蛋白水平升高；4）甲状腺球蛋白抗体滴度增加或存在。非劣效标准为随机分组后5年，一组未发生复合事件的患者比例及CI差异不超过-5%，则表明该比例非劣效于另一组。

研究结果显示，5年随访时，放射性碘治疗组和无放射性碘治疗组分别有94.8%（326/344）和93.2%（330/354）的患者未发生复合事件，两组差异为-1.6%（90%CI：-4.5%~1.4%），未超过预设的-5%，因此，未接受放射性碘治疗策略不劣于接受放射性碘治疗策略。

▲随访5年时，未发生复合事件的患者比例（图片来源：参考文献[1]）

随访5年时，共有11例甲状腺癌患者发生结构或功能异常（碘摄取异常、淋巴结转移和甲状腺肿复发）、31例甲状腺癌患者发生生物学异常。相比于3年随访时的评估结果，放射性碘治疗组和无放射性碘治疗组分别增加了3例和8例新发生结构或功能异常、生物学异常。由下图可知，无放射性碘治疗组结构或功能异常、生物学异常的发生率为6%（24/354），如仅统计结构或功能异常，则发生率为1.6%（6/354）。

▲放射性碘治疗组（粉色）和无放射性碘治疗组（蓝色）3年随访时和5年随访时结构或功能异常（左1~2）和生物学异常（右1~2）患者数量（图片来源：参考文献[1]）

总之，本次研究结果显示，甲状腺全切术后未接受放射性碘治疗的随访策略，不劣于注射重组人促甲状腺激素后给予1.1GBq放射性碘治疗。无放射性碘治疗组结构或功能异常、生物学异常的发生率为6%。

本次5年随访结果与3年随访结论相一致，再次证实低风险分化型甲状腺癌患者术后行放射性碘治疗获益有限。这与相关指南建议观点相一致。2015年美国甲状腺协会成人指南不建议以下患者常规行放射性碘治疗（推荐条目51）：1）甲状腺切除术后的低风险分化型甲状腺癌患者；2）甲状腺切除术后无其他不良特征的单灶性微小乳头状癌患者；3）甲状腺切除术后无其他不良特征的多灶性微小乳头状癌患者。中国《¹³¹I治疗分化型甲状腺癌指南（2021版）》也提出，对于分化型甲状腺癌术后的低危患者，若本人无意愿，可不行放射性碘治疗。

参考资料

[1] Leboulleux S, Bournaud C, Chougnet CN, et al. Thyroidectomy without radioiodine in patients with low-risk thyroid cancer: 5 years of follow-up of the prospective randomised ESTIMABL2 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Jan;13(1):38-46. doi: 10.1016/S2213-8587(24)00276-6. 

[2] Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer [ J]. Thyroid, 2016, 26 (1): 1⁃133.DOI:10.1089 / thy.2015.0020.

[3] 中华医学会核医学分会.131I治疗分化型甲状腺癌指南(2021版)[J].中华核医学与分子影像杂志，2021，41（4）：218⁃241.DOI:10.3760/cma.j.cn321828⁃20201113⁃00412.