病例分享：乳癌术后又肺结节，转移还是多原发？

前言：乳癌术后检查再发现肺结节，许多患者都会担心是不是乳癌转移了。其实这一看是不是实性结节，实性的容易有可能是转移，磨玻璃密度的不太容易是转移瘤；二看多发还是单发，多发的实性的要考虑，孤立的实性的则容易不是转移些；三看结节的形态，不规则的不太容易是转移，圆形或类圆形的相对容易是转移瘤。今天分享的这位患者就是乳癌术后肺结节，由于结节是磨玻璃密度，而且伴月牙铲征，明显不似转移的样子，要考虑肺癌，也是原发的早期肺癌。事实上，临床上乳腺癌合并又检查出肺癌的挺常见的。

病史信息：

主  诉：发现肺部阴影1周余。

现病史：患者1周前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，左肺上叶见两枚磨玻璃结节，其中最大者位于左肺上叶前段（Se203，Im86），大小约为13*8mm，结节内可见边缘模糊。恶性首先考虑。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有乳腺癌病史3年，口服枸橼酸托瑞米芬1# qd内分泌治疗。

影像展示与分析：

当地CT见左上叶磨玻璃密度结节，整体轮廓较清，灶内密度不太均匀，伴有小空泡征，表面不平，不光滑。首先要考虑肿瘤性病变。

到我们医院后复查平扫见磨玻璃密度，表面有细毛刺，整体轮廓较清，左侧边缘呈现月牙铲征，要考虑肿瘤性结节。

平扫上看病灶出现，密度较淡，但左侧缘似是血管贴边。

左侧月牙铲征明显，前侧毛刺征，整体轮廓清。

灶内密度略不均，部分边缘有细毛刺。

见到血管进入与穿行，表面不平。

有细支气管截断征，结节表面毛糙，部分边缘细毛刺。

血管走向病灶，整体密度显低。

病灶密度虽低，但血管进入。

临床考虑：

1、诊断问题：患者虽有乳腺癌病史，但左上此灶是磨玻璃密度，而且不是圆形或类圆形，整体密度较低，灶内稍不均，有血管贴边进入与穿行，有月牙铲征，也有细支气管截断的样子，首先得考虑肿瘤性病变，且原发的可能性更大。这种密度如果没有血管进入，大概会是不典型增生可能性大些，可由于有血管征以及灶内密度稍不均，则原位癌或微浸润性腺癌的可能性大一些，尤其是微浸润性腺癌可能稍大些。

2、手术与否问题：由于病灶仍无显著实性成分，如果半年复查随访仍是可行的，待病灶范围扩大或密度增加或出现实性成分再手术也可以。但由于病灶位置靠边缘，能简单楔形切除，若考虑切了同样提可以的。这要看患者自己的心态与意愿。

3、手术方式：密度低，考虑原发，位置靠边，应该首先考虑单孔胸腔镜下楔形切除。当然也有许多医生会选择肺段切除，但我总觉得当楔切与段切的治疗效果没明显区别的情况下，更简单的操作、更少的肺组织损失、更小的创伤、更快的恢复、更经济的花费是我们应该追求的。所以个人极力主张只做楔形切除。

最后结果：

患者经过沟通并充分考虑后决定予以手术切除。这也可以理解 ，因为她原来已经得过乳腺癌，相对来说更容易对“癌”字具警惕性，也更害怕延误时机。好在位置不错，我觉得切也可以，术后我们请影像科为其先进行定位：

上图红色箭头是结节所在，绿色箭头是定位钩针。

标本剖面见灰白，质较硬，没有包膜，肉眼看也像恶性的。

术中病理示：左上叶贴壁生长的腺癌。

常规病理示：原位癌。

感悟：

原位癌切了亏吗？其实不亏，因为一确定了是肺原发的肿瘤，而100%不是乳癌转移，解除心理上这方面的顾虑；二是位置靠边，肺功能几乎无影响但完整去除了病灶；三是从大体标本与影像上看其实是更倾向微浸润性腺癌的，又有血管进入，表面也有毛刺，即使再随访，估计也不会很多年，仍得近年内进展还是得手术，那以较小的创伤与肺组织损失换取病灶完整切除，仍是利大于弊的。临床上看似简单的都可以楔形切除的病例，其实之所以考虑随访抑或干预、手术方式之所以选择楔切等问题背后的考虑仍是个体化、个性化的，幕后的综合评估考虑才是重点。