问诊分析：明明说好的早期肺癌突然就成了晚期？这太难接受了！这样的肺癌极易误诊！

前言：肺癌术后新现结节，很多时候医生都会带上一句“转移不能除外”或者“需要考虑转移可能性”等，从而给患者带来无比的焦虑与不安。尤其是手术当时若是告诉其是早期肺癌的，而不久后又说怀疑转移，那是怎样的崩溃与不解！实际上，医生在不把话说死，虽是为了避免带来误诊或漏诊的的风险，但也要从前后对比与综合考虑评估，尽量不要给患者增加过度的不安与思想负担。这难道不也是医生该负起来的责任吗？“凡是既不肯定，也不否定，从而让患者自己去猜，要明确就得切了化验”这样的态度虽看着天衣无缝，但绝非是真正以患者为中心考虑问题的医生所该秉持的态度。

病史信息：

基本信息： 

女性，50岁 。

主诉：

发现肺结节10个月，肺结节切除术后4个月。

现病史：

患者于2024年2月份发现实性结节，8月手术，病理中分化腺癌，中分化1a期，医生说无需后续治疗，未曾辅助治疗，11月复查ct发现左下肺一实性结节（2月尚无，5月开始出现，后逐月增大），直径4.66mm，怀疑是肺内转移。

疾病描述：

叶医生您好，2024.2.29某市级医院A医院体检发现实性结节后，到处问诊，各医生对22年和23年是否已有此结节说法不一，大多考虑炎性病灶，5月A医院复查变化不大，10*8毫米，就继续随访；7.29俯卧位＋重建发现明显大了，达14*7毫米，比较慌，并且找出来了23年12月因背痛做的ct，7毫米左右，基本确定恶性。2024.8月入住某省级医院B医院，增强ct14*7毫米，petct1.02，结论仍偏向炎性病灶。2024.11月复查后发现较5月有新增一实性结节，并且逐月增大变实，考虑肺内转移。询问病理科医生说我有部分粘液性，由于不到10%所以没报，这似乎能解答了免疫组化异常，易与炎性混淆，和pet代谢不高的疑问，可惜问诊近10个月，没有任何人考虑到过这个可能，每天过的如履薄冰，尤其11月复查后考虑转移瘤，直接治愈变晚期，完全无法正常生活了，不知道何去何从，最近看到了叶医生的科普文章，恳请叶医生能帮忙重新梳理下，指导下我下一步该如何，谢谢。

希望获得的帮助：

多谢！

影像展示与分析：

先看2024.2初发现时右下主病灶的情况：

病灶出现，密度较淡，膨胀性不明显，整体轮廓较清。

密度有增高，基本上实性，边缘较为平直，缺乏膨胀性或收缩力。

实性密度，边缘较平直。

前侧有血管贴边，但没有明显牵拉，后侧边缘欠平整。

实性密度，表面不光滑，缺乏膨胀性或收缩力。

边缘区也是实性密度。

回顾右下主病灶既往以及后续随访情况：

2022年5月时右下此处没有异常。

其实2023年12月体检时已经有了，但显然缺乏恶性的影像特征，整体并无收缩力或膨胀性。

2024年2月时已经较前有所增大进展，边缘显得毛糙。

2024年7月时又有增大进展了。

再看2024年8月连续层面右下主病灶的情况：

病灶出现，实性密度。

密度较高，中间似不太密实。

部分边缘有类似月牙铲征，表面有的区域似有浅分叶，灶内不够密实。

实性伴灶内小空泡，表面不平，部分边缘有毛刺。

表面不平，血管贴近。

实性结节，轮廓清楚，灶内小空泡可扩张细支气管。

部分边缘有细毛刺样征。

PET-CT检查报告：

PET报告提示右下结节代谢稍增高，炎性增殖病变较肿瘤可能性大。

主病灶手术病理结果：

病理结果确诊是浸润性腺癌，腺泡型，中分化。

左侧新增病灶的前后情况：

2023.12左下背段微小磨玻璃结节（病灶A），轮廓与边界清，有微小血管贴边或穿行，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

回顾看2023年12月时左下后来出现实性结节的地方，当时也是有异常的，微小偏实性结节（病灶B）。当然太小，没法定性质，除了密度略显得有点高以外，也看不出良恶性的影像特征来。

2024年7月时病灶A仍在，且无明显进展。

病灶B较前似稍明显点，仍小且轮廓清。

病灶B局部放大看，好像有部分是磨玻璃成分的，部分是实性密度的。整体轮廓与边界较清。

2024年8月时病灶A似乎较前面显得淡了点。

病灶B仍是很小。

病灶B局部放大看，实性部分密度过高，磨玻璃部分密度较淡。

到了2024年11月，病灶A仍是淡磨且微小。

病灶B整体都变实性了，轮廓与边界清。

局部放大看，病灶B基本上都变成了实性，而且密度较高，有见到微小血管走向病灶。

我的意见：

右下主病灶单次看确实缺乏典型恶性的影像特征，好在有随访对比资料，从而明确它是不断进展的，所以正确的做了手术的决定。回头再看此灶，边缘不平有毛刺（不太锐利），与邻近血管之间也没有间隙，还确实是需要提高警惕的，至少不能简单认为是慢性炎或良性，需要重点关注对比的。至于左下新现的实性小结节，我对比了历次的影像资料，回头看此结节也是极微小不明显，后发展到混合密度，再到实性密度，确实也算进展的。但一是这病灶太小，二是密度高或有进展也不能就认定是转移灶。这几年呼吸道感染的很多很常见，我也碰到过许多例肉芽肿随访进展的，所以此结节若是炎性的，进展同样能解释。关键是若换个角度讲，此结节即使真的是转移，那是血行转移，等它再大点或再确切些再予以治疗与现在就按肺癌晚期治疗，预后能有多少差别？但若其实是良性，对于早期肺癌，本不必辅助治疗的，你把靶向治疗、化疗或免疫治疗都用上，对机体长久来说，到底是有好处，还是有弊端？这都难说。左下背段报告上说的磨玻璃结节，非常小也很淡，目前没有风险，也没有太大的临床意义。个人总体倾向不要在意这种过小的结节是不是转移，或是不是恶性，先按早期肺癌术后的频率随访，若原定半年复查的，也可先按4个月复查，几年下来稳定再延长到半年复查。随访过程中，真有再进展，一是左下实性灶不断进展增大，并达1厘米以上，现出典型转移瘤征象，二是他处新增实性结节也符合转移瘤。再来考虑后续全身性治疗的事情。关键是心态要摆正，接受生命的考验，不该过度解读与焦虑，因为我们无法改变既定的结局。也不能凡事都往最坏的方向考虑。意见供参考！

感悟：

左下实性结节到底是不是恶性，是不是转移？这目前下定论仍是不能够的。但我想从右侧主病灶中分化，腺泡为主伴部分粘液腺癌来讲，这么短时间内出现转移是不能解释的。但多原发早期肺癌的可能性反而可能性较转移更大点，一是由左下背段病灶A的存在，以及右侧主病灶是早期肺癌，说明致肿瘤发生的内因或机体的内外因作用仍是存在的；二是病灶B随访确实是进展的，加上右下主病灶当时影像表现也不典型，会不会类似的性质呢？它也表现不典型，这是可以的。再有一种可能是，病灶B并非恶性，而是慢性炎或肉芽肿性，也同样符合缓慢进展以及密度变高的过程，若再随访后钙化了，那更要考虑其实就是肉芽肿性炎。时间会给我们答案，我们其实不必对于早期肺癌术后的病人谈结节色变，不能总把自己想成是最不幸运的那一个！