病例分享：这样的实性结节虽然淋巴结阴性，但风险仍然高，很可能是“伪早期”！

前言：我总觉得肺癌的生物学行为本身决定了它的预后，任何目前的保守医疗手段都达不到临床治愈的目的。而若在处于“真早期”阶段及时切除，当然则有治愈的可能，可是临床上又无法判定它到底是真早期还是伪早期。因为血行微转移无法准确被查出。所以我们只能从侧面、间接的去了解病灶本身的风险，以及考虑倾向“真早期”还是“伪早期”。其中最重要的应该是病理亚型，而非许多人以为的肿瘤大小。因为肿瘤大也可以不转移，肿瘤小也可以广泛转移。今天分享的这个病例虽然从术后分期上来说仍算1A期，T1cN0M0，但是却存在较大风险，需要升级辅助治疗的策略。

病史信息：

主  诉：发现左侧肺部阴影1天。

现病史：患者1天前于当地医院体检，行胸部CT，提示左肺结节（待完善）。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

病灶实性密度为主，含边缘少许磨玻璃成分，整体轮廓较清。

感觉有膨胀性，卫星灶不明显。

有小血管走向病灶，而且实性部分较为致密，但收缩力不强。

对邻近的血管没有大的影响，收缩力弱，主要表现为膨胀性生长。

边缘显得比较毛糙，血管贴边，轮廓较为清楚。部分边缘有细毛刺样征，但不是锐利的那种。

边缘毛刺征，以及少许晕征似的磨玻璃。

小血管进入，边缘毛糙与细毛刺。整体显得膨胀感明显。

表面有浅分叶，轮廓较清，边缘较为光滑，缺乏典型的细毛刺，但膨胀感明显，让人觉得鼓鼓的。

支气管有截断征，轮廓清楚。

与肺血管关系较为密切，表面分叶明显。

支气管通气征，边缘少许磨玻璃。

边缘区不是很致密。

纵隔窗可见明显基本上是实性成分，而且密度欠均匀，表面不平。

外院增强CT报告。

增强扫描见病灶与血管间没有间隙，密度不均，表面不平。

肺门区淋巴结片状，不是圆形或类圆形的。

主动脉弓下淋巴结有，但也不是像肿瘤转移那种鼓鼓的，或相互融合的。

汇总区淋巴结小而片状。

隆突下淋巴结也是偏长条状，不是圆形鼓鼓的。

临床考虑：

这位患者是男性，51岁，虽然在外院检查发现才一天，但我们仍然高度怀疑是肺癌，而且不宜等待观察，要争取尽早手术为宜。这类实性密度的，膨胀性明显，毛刺不典型，边缘相对较为光滑，主要是膨胀性表现而非收缩力加的表现的，容易是低分化癌，特别是鳞癌相对多见，有时是实体型浸润性腺癌，但微乳头型的容易有较强的收缩力，腺泡型或乳头型的则不太致密点。病灶需要行肺叶切除并清扫淋巴结。但由于增强CT所示的肺门与纵隔淋巴结均不太符合转移性淋巴结的样子，大概率淋巴结是阴性的。

最后结果：

患者听从建议办理入院并很快予以安排了胸腔镜微创手术，由叶建明主任医师主刀，完成左上叶切除加淋巴结清扫术。术后恢复非常顺利，出院后建议其到肿瘤内科后续随访与辅助治疗。

标本剖面见蓝色箭头的实性成分与边上黄色箭头的磨玻璃成分是分开的，一挤实性部分就像鸡蛋黄一样滚出来，而灰白磨玻璃成分的这部分像实性部分的囊壁一样。这样的大体标本的样子我感觉没怎么见到过。但这样子的病灶还是像肺癌，而且分化程度是较差的类型可能性大些。

术中快速病理示：恶性肿瘤，首先考虑低分化癌。

常规病理示低分化癌，具体要待免疫组化，淋巴结第5组、第7组、第10组、第11组、第12组以及第13组均未见转移。

免疫组化病理示：浸润性腺癌，实体型。分期T1cN0Mx，临床术后病理分期应该是T1cN0M0(1A3期）。

感悟：

这个病例按照病理分期仍算早期，是T1cN0M0(1A3期），可这早期则很可能是“伪早期”，我们觉得仍要考虑基因检测以及术后辅助治疗。原因是：1、术前外院增强CT示长径2.7厘米，但术后病理报告测量是3厘米，刚好卡在3厘米的界限上，所以这种大小，到底是1A3还是1B是可以有争议的，若按1B靠，是可以考虑术后辅助治疗的；2、病理类型中没有报百分比，说明基本上都是高危的实体亚型，影像上又是基本实性的，术后辅助治疗当然给予更为稳妥；3、年纪轻，才51岁。我一直认为对于这种传统实性密度为主的肺癌，手术要尽量按规范行肺叶切除，而且年轻的要更积极处理，包括手术切除范围，也包括术后辅助治疗给予与否。而对于磨玻璃密度为表现的早期肺癌，则要颠倒过来，年轻的要保守点，因为肿瘤本向发展慢，风险低，观察窗口期长，并还容易再发新的病灶。