专访刘巍教授：从慢性冠脉综合症到慢性心肌缺血综合症，解读ESC2024指南的关键变化 | 第26届南方心血管学术会议暨第五届东亚肺动脉高压大会

2019年ESC发布《慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》，首次提出慢性冠状动脉综合征（CCS）概念，更新了对冠状动脉疾病发生发展和治疗的认识。近5年来，CCS诊疗领域不断取得重要进展，CCS管理理念和诊治流程也随之发展更新。为帮助广大临床医生快速了解新指南精髓，在第26届南方心血管学术会议暨第五届东亚肺动脉高压大会期间，梅斯医学有幸邀请到首都医科大学附属北京积水潭医院刘巍教授，分享ESC2024指南的关键变化。

梅斯医学：与《2019年ESC慢性冠状动脉综合征(CCS)诊断和管理指南》相比，《2024年ESC CCS指南》在药物治疗、管理流程等方面做出了哪些重要更新？这些更新对临床实践有何意义？

刘巍教授：新版《2024年ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）指南》在药物治疗和管理流程方面进行了重要更新，主要集中在降脂治疗上。新版指南强调将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的目标值从之前的1.8 mmol/L进一步降低至1.4 mmol/L，尤其针对极高危患者。同时，推荐将PCSK9抑制剂和英克西兰（Inclisiran）作为一线强化降脂治疗的选择，以更严格地控制血脂水平。在症状改善药物方面，β受体阻滞剂继续被推荐为改善症状的一线用药，同时新增了SGLT2抑制剂、ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）和GLP-1受体激动剂等药物在冠心病患者中的应用建议。这些更新反映了当前对慢性冠脉综合征远期预后管理的新认识，通过更严格的血脂控制和多机制药物的应用，旨在延缓斑块进展，降低心血管事件风险。

梅斯医学：在最新指南中，对慢性心肌缺血综合症的诊断策略有何新的推荐？特别是在无创评估和风险分层方面，有哪些值得关注的变化？

刘巍教授：新版指南提出了四步诊断法和治疗流程，包括初始评估、进一步评估、确定诊断和综合治疗。在诊断过程中，特别强调了概率分层方法，综合考虑患者的症状特征（如疾病位置、特点、持续时间和诱发/缓解因素）、呼吸困难、易患因素（如高血压、糖尿病、高脂血症）以及年龄和性别等因素进行评分。根据评分结果判断患者患有冠心病或慢性冠脉综合征的可能性：若可能性小于5%，则避免过度检查；若在10%-50%之间，则推荐更多的检查手段。此外，冠脉CT被列为1A类推荐的诊断措施，因其对远期预后具有良好的诊断价值，且价格相对低廉，现已纳入医保。这些变化有助于提高诊断的准确性，减少不必要的侵入性检查，同时利用现代技术更好地识别高风险患者。

梅斯医学：指南更新后，对于不同风险层级的患者，治疗策略是否有了更明确的个体化推荐？在药物或介入治疗的选择上，有哪些新的考虑因素？

刘巍教授：新版指南对不同风险层级的冠心病患者提供了更为精准的治疗推荐。指南将冠心病从解剖和功能角度细分为六种类型，包括心外膜血管疾病和微循环疾病。心外膜血管疾病的诊断依赖冠脉造影、腔内影像学（如IVUS、OCT）和血流储备分数（FFR）等，其中腔内影像学指导下的介入治疗被列为1A类适应症，定量血流分数（QFR）也被推荐用于功能性评估。微循环疾病的诊断则推荐使用CFR、磁共振成像（MR）及正电子发射断层扫描（PET）等多种方法，治疗上强调生活方式管理和合并症治疗，并推荐使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、曲美他嗪、雷诺嗪、尼可地尔和伊伐布雷定等药物。这些更新使治疗策略更加个性化，能够根据不同患者的具体情况选择最合适的治疗方法，从而提高疗效并减少并发症。