专访张静教授：VA-ECMO左室减负的方法与时机 | 第26届南方心血管学术会议暨第五届东亚肺动脉高压大会

静脉动脉体外膜氧合（VA-ECMO）将静脉系统的血液（主要是右心房和腔静脉）引流至氧合器，经过氧合的血液经动脉插管回到动脉系统。VA-ECMO能提供呼吸和循环支持，无需手术、易于植入，在心脏骤停、心源性休克和复杂冠脉介入中的应用都日益增多。然而，应用VA-ECMO导致血液逆向灌注主动脉，增加左心室（LV）后负荷，导致引发包括心脏血栓、心律失常和肺水肿在内的并发症。

近期，第26届南方心血管学术会议暨第五届东亚肺动脉高压大会隆重举行。值此盛会之际，梅斯医学特邀来自阜外华中心血管病医院张静教授围绕“VA-ECMO左室减负的方法与时机”主题进行精彩分享。

梅斯医学：在VA-ECMO支持下，左心室超负荷的主要机制是什么？临床上如何早期识别左室负荷过重的患者？

张静教授：在VA-ECMO支持下，血液从股动脉向上流向主动脉根部，形成逆行血流，这与正常情况下血液从左心室射血并通过开放的主动脉瓣向下流动的情况相反。这种逆行血流增加了左心室的后负荷，使得左心室需要更大的力量来克服阻力，从而导致后负荷增加。

早期识别左室负荷过重的临床表现包括肺水肿和呼吸困难，这是左心室无法有效泵血的常见症状。超声心动图检查可能显示主动脉瓣开放受限，表明左心室压力过高，无法推动血液通过主动脉瓣。此外，速度时间积分（VTI）小于10厘米，反映左心室射血功能减弱。有创血流动力学监测显示肺毛细血管楔压（PCWP）大于18毫米汞柱，提示肺淤血和左心室充盈压力升高。这些指标对于及时识别和处理左心室负荷过重至关重要。

梅斯医学：目前有哪些左室减负的方法被广泛应用？在选择具体减负策略时，需考虑哪些患者特征和临床因素？

张静教授：目前，临床上常用的左心室减负方法包括调整VA-ECMO流量、药物治疗、植入主动脉球囊反搏（IABP）、使用Impella设备、房间隔造口术和外科手术中插入导管直接抽吸左心室血液。具体而言，减少VA-ECMO流量可以降低左心室的后负荷，例如将流量从每分钟4升降至每分钟2升。在药物治疗方面，可使用血管扩张剂、正性肌力药物和进行容量管理。IABP在左心室收缩时降低后负荷，辅助VA-ECMO减负。Impella设备通过直接从左心室抽取血液并释放到主动脉根部，显著减少左心室后负荷，与ECMO结合使用称为ECPella。房间隔造口术通过减轻心脏压力辅助VA-ECMO减负。此外，还可通过外科手术直接将左心室血液抽出，减轻左心室负担。这些方法在临床上被广泛应用，对于改善左心室功能和患者预后具有重要意义。

梅斯医学：在VA-ECMO治疗过程中，何时介入左室减负措施对改善患者预后最为关键？是否存在通用的时机判断标准？

张静教授：尽早进行左心室减负对改善VA-ECMO患者的预后至关重要。研究表明，早期干预优于延迟干预，例如在VA-ECMO上机之前或上机后两小时内联合使用IABP或Impella，可以显著提高患者的存活率。与延迟减负相比，早期减负患者的30天生存率更高。

判断是否需要进行左室减负的标准包括：超声心动图显示主动脉瓣不能开放、左心室扩大或血栓形成；临床表现如顽固性室性心律失常、明显肺水肿、心脏进行性增大；以及其他指标如VTI值小于10（反映左心室射血功能减弱）、脉压小于15毫米汞柱。

总之，具体的决策应该基于患者的临床表现、病史以及医生的专业评估。此外，左室减负的具体方法可以根据实际情况选择，包括药物治疗（如利尿剂、血管扩张剂）、机械支持设备的应用以及其他针对性治疗方法。