如何使用重症超声管理 ARDS 患者的呼吸机设置

ARDS 识别

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中肺部超声（LUS）的应用显著增加，其诊断作用最近在 ARDS 全球定义中得到认可。ARDS LUS 发现包括双侧通气损失征象，如 B 线或组织样模式。心源性水肿也有类似的双侧检查结果；但在 ARDS 中，通气性缺失的分布并不均匀，有幸免的区域；胸膜出现异常和胸膜下合并症，滑动减弱；胸腔积液并不常见，通常不像心源性水肿那样双侧对称。超声心动图通过测量正常的左心室收缩/舒张功能和左心室前负荷压力，有助于排除低氧血症的主要原因是心源性水肿。定量 LUS 可通过计算 LUS 通气评分来评估整体和区域肺通气情况。它确定了通气损失的四个递增阶段，从 0 到 3 分，分别表示正常、轻度、中度和重度通气损失（图 1）。总分来自每个半胸的六个区域，与定量 CT（qCT）的肺密度相关。

ARDS 模式和通气监测

通气损失的区域分布可区分局灶性和非局灶性 ARDS，这与 CT 相似，有助于临床医生进行个性化通气。前部 LUS 评分 > 2 表示非病灶模式，并与较高的复张潜力相一致。一旦确定了表型，就可以根据其他床旁评估的结果调整 PEEP，如通过食道压评估高级呼吸力学或在递减 PEEP 试验中评估顺应性和潮气滞后。然后，可通过 LUS 监测 PEEP 设置对肺通气的影响。LUS 评估的 "复张 "不同于 qCT 量化的复张：一项研究发现 LUS 评分的变化与 qCT 测量的复张之间没有相关性。事实上，qCT 测量的是组织复张（即先前无气组织的充气增加），而 LUS 评分检测的是通气变化，与最初的通气状态无关，它结合了两种现象：肺泡充气（代表部分充气肺泡的通气增加）和复张（无气肺泡开放）。因此，LUS 可测量 "吸气"，并与通过压力-容积曲线、吸气-充气比和气体交换测量的 PEEP 诱导的吸气相关。

前区通气不足（病灶模式）表明应尽早使用俯卧位。在这种情况下，LUS 评分的变化主要出现在后肺野，并与气体交换的改善和用氮气冲洗/洗入法测量的呼气末肺容积来衡量的空气吸入相关。俯卧位经常诱发血流动力学不稳定；在这种体位下，经食道和经胸腔方法均可用于指导适当的治疗。LUS 可用于监测肺恢复情况，减少对传统放射成像的需求，适用于严重 ARDS 患者，尤其是接受 ECMO 的患者，因为转运到 CT 会带来很大风险。

并发症的识别

重症超声检查还有助于识别较高 PEEP 水平的缺点：通过 RV 扩张（RVEDA/LVEDA > 0.6）、室间隔运动障碍或 RV 收缩功能受损（TAPSE < 17 mm）可检测到后负荷增加导致的右心室（RV）损伤 。如果患者在增加 PEEP 后氧合情况恶化，则应怀疑有通过卵圆孔的右向左分流，并在吸气末暂停时进行回声和气泡测试。气胸可通过 LUS 检测到：肺滑动、肺脉搏、B 线或真实图像（合并/渗出）可排除气胸，且阴性预测值较高。静态 A 模式提示气胸，但需要确定肺点才能确认。是否对气胸进行引流取决于患者的临床状况和积气的大小。对于病情不稳定的患者，建议立即在超声引导下进行引流。对于病情稳定的 ARDS 患者，可能需要进行 CT 扫描来确认气胸的范围并指导治疗。由于潜在的胸膜粘连会影响表面积的估计，因此在解释机械通气患者的气胸大小时应谨慎。LUS 有助于选择最安全的肋间空间，确保在整个呼吸周期中看不到任何重要结构。胸膜引流成功可立即通过肺滑动的恢复得到确认。恢复期患者的 LUS 评分会逐渐降低；反之亦然，新的超级感染患者的 LUS 评分也会逐渐降低。在这种情况下，由于胸膜下的合并症已经是典型的 ARDS 模式，因此不足以敏感地识别呼吸机相关性肺炎。相反，在胸膜下合并症中出现线状隆起的动态空气支气管图对感染具有高度特异性。LUS 还有助于监测肺部对抗生素的再通气反应，从而确认治疗效果。

脱离呼吸机

 一旦患者开始康复并转为辅助通气，膈肌厚度和增厚分数（TF）可用于量化膈肌萎缩并调整压力支持，目标是将 TF 保持在 15-30% 。超声标准可指导机械通气的脱机。图 1 重症超声对机械通气下 ARDS 患者心脏状况管理的贡献（如低左心室射血分数、显著二尖瓣反流、2-3 级左心室舒张功能障碍、RV 扩张、梗阻性心肌病）。在这种情况下，建议在尝试自发呼吸试验（SBT）之前先优化基础条件。事实证明，SBT 成功后，LUS 评分的增加是识别拔管失败高风险患者的最准确工具，其效果优于心脏参数。这可能是因为通气评分反映了多种机制，而且可以快速方便地计算出来。当发现高风险患者时，结合超声心动图、定性 LUS 和膈肌超声检查有助于确定通气损失的原因，其中可能包括脱机引起的肺水肿或膈肌功能障碍（TF < 30%）。

总之，超声是评估和监测 ARDS 患者、指导通气策略以及检测治疗的积极效果和并发症的重要床旁工具。但是，它仍然依赖于操作者，因此必须进行适当的培训，以获得在临床管理中整合可靠数据所需的高级能力。此外，超声检查结果应始终作为呼吸系统患者多模式评估的一部分，与临床检查结果、其他成像模式和非成像床旁监测工具一起使用。