卷死了，咬肌的口内肉毒毒素注射来了

Hey guys，肌筋膜疼痛（MP）是头颈部最常见的非牙科疼痛类型。研究表明，肌筋膜疼痛影响了很大一部分人群，估计约有30-85%的人可能在生命中的某个时刻经历过。研究表明，女性比男性更常被诊断为肌筋膜疼痛综合征。据估计，40-60%的成年女性可能会经历这种情况。其特征是存在活动性疼痛和潜在的触发点。这些触发点（TrPs）表现为位于骨骼肌或其筋膜绷紧带内的高刺激点。TrPs与肌肉僵硬、无力和运动范围受限有关， 使用生理盐水、局部麻醉、肉毒毒素、硫酸镁或富血小板血浆的触发点注射可有效减轻疼痛，通常耐受性良好。这些注射的针刺作用和使用的物质有助于通过放松肌肉纤维和缓解疼痛来成功管理慢性和活动性触发点。

肉毒毒素（BTX-A）是一种梭菌毒素，用于治疗不同的肌肉痉挛疾病，包括肌筋膜疼痛综合征。它通过切割一种名为SNAP-25的蛋白质来发挥作用，SNAP-25对于神经末梢释放神经递质至关重要。这种切割会阻止乙酰胆碱的释放，乙酰胆碱是一种刺激肌肉收缩的神经递质。此外，BTX-A通过抑制谷氨酸、降钙素基因相关肽和P物质等神经递质向三叉神经节感觉区的外周和中枢释放而具有镇痛作用；通过影响γ-氨基丁酸和阿片系统来影响疼痛调节系统；减少小胶质细胞活化；以及调节离子通道。

然而，触发点（TrP）注射在短时间内显示出无显著效果或肌筋膜疼痛复发。这归因于咬肌的解剖结构。

咬肌是一种复杂的咀嚼肌，由冠突浅、中、深三部分组成。冠状突部分最深，它起源于颞骨颧突的内表面，并插入冠状突上部的后表面。另一方面，Akita和Fukino指出，颧骨下颌肌的深层在动物身上有更好的定义。Buch声称，之所以在描述冠状突部分时出现混淆，是因为颞肌和咬肌经常在颧弓下方融合。

此外，浅表部分与其他两部分被一个厚而大块的深层肌腱部分隔开，这阻碍了TrPs在肌肉深层的正确定位。

随后，怀疑疼痛失败或复发。此外，这种深下肌腱可以防止注射材料在咬肌不同部位之间的不均匀分布，导致肌肉因不同部位的不均匀收缩而出现所谓的反常膨胀。

因此，本研究旨在评估和比较超声引导的口腔内和口腔外经皮注射技术对咬肌内肌筋膜触发点患者临床结果变量的有效性。

材料和方法

在开始试验之前，所有42名患者都获得了知情同意，可以参加试验并分享他们的临床图像。该研究遵循赫尔辛基原则和CONSORT标准。

试验设置、设计和注册见图1，本研究于2022年9月至2023年12月在作者所在机构的口腔颌面外科进行。Clinicaltrials.org（NCT05673655）列出了法尤姆大学伦理委员会（EC2213）批准的研究方案。

图1：Consort声明流程图

这项前瞻性、随机、盲法试验包括42名诊断为肌筋膜疼痛（DC/TMD II.1）的患者。他们的一侧或两侧都有咬肌TrP，张口受限。除肌筋膜疼痛（MP）外，所有分配的患者均无口腔面部疼痛病史；对肉毒毒素过敏或任何可能影响肌肉的全身性疾病，如纤维肌痛和癫痫。那些正在接受MP积极治疗或接受涉及相关咬肌的侵入性手术的患者被排除在外。

干预

注射前，医生通过触诊和超声使用线性传感器（5-13MHz）确定触发点的位置。

每位患者在咬肌中接受单次Onabotulinomtoxin A（BTX-A）（100 U；Botox，Allergan，Irvine，California，CA，USA）注射。根据生产说明，肉毒毒素在室温下溶解在2.5cm无菌盐水中。

在口外注射技术组中，用酒精对皮肤进行消毒，并用超声波检测紧绷的肌肉带。将一根3/4英寸、30号针以30º的角度刺入皮肤，距离TrP 1-2cm，以避免注射过程中的疼痛，降低并发症的风险，并瞄准周围的肌肉组织。进行阴性抽吸，每个TrP注射0.1ml BTX-A（图2a，b）。

图2：a、 b：用超声引导显示经口注射（N：针；M：咬肌）

在口内注射技术组中，患者被要求咬紧牙关，然后医生用两根手指夹住咬肌的前边缘。注射部位用聚维酮碘消毒。在超声引导下，将30号、1英寸的针从支前缘外侧插入肌肉，向每个TrP注射0.1毫升BTX-A（图3a，b）。

图3：a、 b：用超声引导显示口内注射（N：针，M：咬肌）

评估

所有参与者在术前以及注射后1、3和6个月接受了审查，以评估疼痛强度、最大张口度（MMO）和生活质量。

通过10点视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛强度，其中（0）表示无痛，（10）表示剧烈疼痛。通过确定上中切牙和下中切牙的切削刃之间的距离来评估MMO。

关于生活质量，通过口腔健康影响问卷（OHIP-14）进行了评估。它包括14个问题，分为7个口腔健康相关领域。与会者被要求对所有项目进行1至5分的评分[0=否；1=几乎从不评分；2=偶尔；3=相当频繁；4=非常频繁]。随后计算了所有14个项目的总价值。OHIP评分在0到56分之间；较低的值意味着没有问题，而较高的值则表明生活质量受损。

样本量计算

基于Montes-Carmona等人使用G*power版本3.1.9.4计算样本量。假设的中等效应大小（F=0.904），使用0.80的幂和α=0.05。基于这一分析，该研究招募了42名参与者，分为2组（每组21名参与者）。

随机化和盲法

随机化过程分为随机序列生成、分配隐藏和实施三个步骤。根据所使用的注射技术，患者被随机分为两组，采用非分层块随机化，块大小为2、4和6：第一组（口内注射技术）和第二组（口外注射技术）。只有研究评估人员不知道所使用的注射技术。不可能做到让操作员和患者都对注射不清楚。

统计分析

在本研究中，显著性水平设定为p≤0.05。所有统计分析均使用IBM SPSS（伊利诺伊州芝加哥）Statistics version 20 for Windows进行。使用Microsoft Excel软件进行数据处理。

使用Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk检验探索数据的正态性。在每次测试中计算每组的平均值、标准差和置信区间。对于每组，使用配对样本t检验来比较每两个随访时间点。在基线时间点，即1、3和6个月时，使用独立样本t检验对两组进行比较。对3个测量结果采用相同的比较方法；VAS评分、MMO和生活质量问卷。

结果

参与者基线数据和流量

目前的研究包括42名参与者，他们被随机分配到两个干预组（每组21名参与者）。口内注射组的平均年龄为35.80岁，而口内外注射组为33.8岁。女性占总研究人群的80.9%（n=34），男性占19.04%（n=8）（表1）。在随访期间，两组均未出现辍学情况。此外，没有与肉毒毒素注射或注射技术相关的不良反应或并发症。对所有纳入患者的数据进行了分析。

表1：参与者基本数据

结果和估计

两组的疼痛评分在基线测量时均达到最高值，注射后1个月疼痛评分显著下降。在注射后的所有评估间隔内，口内注射组的疼痛评分都明显较低。（表2）

表2：两组在不同时间点和每个时间点的疼痛评分（VAS）评估

两组注射前MMO值最低，注射后明显改善。表3证实了两组在注射后第1个月和第3个月的MMO存在显著差异，而注射后第6个月两组之间没有显著差异。

表3：两组在不同时间点和每个时间点的MMO评价

OHIP-14评分显示，两组在基线测量和注射后1个月没有显著差异。注射后第3个月和第6个月，口内注射组的得分明显低于口内外注射组（表4）。

表4：两组在不同时间点和每个时间点使用OHIP-14评估生活质量

讨论

肉毒毒素是一种神经毒素，它通常用于治疗MP，因为它能够放松肌肉和缓解疼痛。它抑制突触前乙酰胆碱分泌和释放的疼痛介质物质，如谷氨酸和物质。注射部位远离TP，以避免注射过程中的疼痛，降低并发症的风险，并针对周围的肌肉组织。肉毒毒素可以扩散到TP周围的区域，提供疼痛缓解和肌肉放松。肉毒毒素在触发点注射过程中可以扩散到周围几厘米，具体取决于注射肌肉的大小和血管，因为大肌肉有助于广泛扩散。此外，肉毒毒素的传播取决于注射深度，因为浅表注射会使毒素广泛传播。最后，超声引导注射有助于毒素的定位。盲注射肉毒毒素不仅会使毒素广泛传播，而且可能会意外注射到腮腺、面神经或表情肌中，导致口干、神经松弛或不对称微笑。此外，盲注射可能会出现触发点缺失，导致注射不足，需要越来越多地重复注射，从而导致肌肉体积减少和纤维化。因此，超声引导注射可将肉毒毒素保持在肌肉边界内，并减少反复注射肉毒毒素的并发症。

尽管超声引导注射可以减少肉毒毒素的并发症并提高其效率，但咬肌的深下肌腱会通过抑制针精确进入肌肉深处来阻碍治疗效率。迄今为止，还没有人研究过口内注射技术对咬肌TrPs的疗效。因此，本研究的目的是评估和比较口内和经皮注射技术对咬肌内肌筋膜TrPs患者临床结果变量的有效性。作者认为，咬肌经口内注射技术比经皮注射技术更准确、更精确、更有效。

图：DIT的分类

在本研究中，使用VAS量表评估所有研究间隔的疼痛强度。两组的疼痛评分在基线测量时均达到最高值，注射后1个月疼痛评分显著下降。在注射后的所有评估间隔内，口内注射组的疼痛评分都明显较低，这表明这种技术可能更有效地控制疼痛。这种改善可能归因于肉毒毒素的镇痛作用，它会影响外周和中枢的疼痛，从而提高口内注射技术的整体有效性。

此外，口内注射技术对减少注射后疼痛有显著作用。这可能是因为口腔内注射技术允许从下颌骨外侧支插入针头的方向，这将更好地接近咬肌的深层和浅层，并提供更均匀的肉毒毒素分布。此外，Procópio等人和Simons等人将深层肌肉层中更多的神经穿透与同一区域中更多的触发点相关联。

此外，口腔内注射技术提供了更好的TrP可见度，因为传感器垂直于注射针，光束将撞击针表面并再次反射到传感器。这会产生最清晰的信号和最佳的2D图像质量。

关于MMO，两组在注射前均显示最低值，注射后明显改善。两组注射后1个月和3个月的MMO存在显著差异。肌肉紧张、运动活动受限、肌肉缩短和痉挛会导致运动能力低下。这与对20名患者进行的一项研究一致，这些患者在咀嚼肌中接受了25-50个单位的肉毒毒素注射，4周后张口度显著改善，并持续8周，同时下颌运动也有所改善。此外，Sidebottom等人分析了在采取保守措施后未恢复的患者注射肉毒毒素后的结果，并观察到切口间距离的改善在临床上并不显著，并得出结论，咀嚼肌筋膜疼痛的治疗并不总是能提高患者的张口能力，治疗后张口度的减少与疼痛的程度无关。两组之间的显著差异支持肌肉口内注射的更好结果。

图：张口受限

两组在六个月时疼痛评分增加，最大张口度（MMO）降低。这种变化可能是由于肉毒毒素通过抑制肌肉的神经信号、缓解疼痛和减少肌肉痉挛来发挥作用。随着时间的推移，随着神经末梢的再生和肌肉活动恢复到基线水平，注射的效果会减弱。此外，肌肉可能会适应肉毒毒素提供的初始缓解。随着效果的消退，任何潜在的肌肉紧张或疼痛都可能重新出现，导致疼痛评分增加和MMO减少。此外，在慢性疾病中，尽管进行了初步治疗，但潜在的病理学可能会继续发展，这可能会导致症状随着时间的推移而恶化。此外，疼痛感知可能受到心理因素的影响。随着疼痛的初始缓解减弱，患者可能会更加意识到不适，从而影响他们报告的疼痛水平。

关于生活质量，OHIP-14评分评估了舒适度的改善和功能恢复的丧失。目前的研究结果证实了之前关于咬肌注射肉毒毒素后临床参数显著改善的研究结果。在一项使用OHIP-14的研究中，Villa等人发现，向TMD患者的咀嚼肌注射肉毒毒素后1个月和3个月，生活质量显著提高。另一项前瞻性对照临床试验研究了肉毒毒素对MP患者疼痛控制和生活质量的影响，并得出结论，30天后疼痛减轻，OHIP-14改善，肌筋膜疼痛减轻。口内注射技术中OHIP-14的改善明显优于口内外注射技术，这可能是由于口内注射技术可以接近咬肌的深层和浅层，并且它提供了更均匀的肉毒毒素分布。

通过评估当前的研究，随机化、前瞻性患者招募和样本量计算被视为优势点。评估疼痛，MMO除了被认为是生活质量的另一个优势点。另一方面，缺乏使用肌电图来检测使用口腔内技术后肌肉功能可能发生的任何变化的肌肉活动测量被认为是一种限制。无法同时使操作员和患者失明是当前研究的另一个不可避免的局限性。缺乏安慰剂对照组可能是另一个限制因素，即混杂变量可能影响研究结果。尽管口内注射技术具有优越的效果，但在未来的研究中可以解决许多局限性，例如该技术无法在MMO严重受限的患者中使用。这种限制可能会阻碍进入注射部位，并可能妨碍对受影响肌肉的肌筋膜疼痛进行有效治疗。需要进一步调查以解决这些局限性，并进一步调查牙医对该技术的看法以及该技术对与重复注射咬肌相关的并发症的影响。此外，进一步的研究可以针对联合治疗策略，如额外的物理治疗，通常侧重于加强肌肉和解决运动恐惧症。

结论

总之，本研究的结果表明，口内注射技术可能是治疗咬肌肌筋膜TrPs的有效方法。与口内外注射技术相比，它可以缓解疼痛，最大限度地张开嘴巴，提高整体生活质量。

参考文献

1. Shabaan AA, Kassem I, Aboulmagd I, Amer IA, Shaaban A, Abd-El-Ghafour M, Refahee SM. Effectiveness of intra-oral botulinum toxin injection in comparison to the extra-oral approach on pain and quality of life in patients with myofascial pain: a randomized clinical trial. Clin Oral Investig. 2024 Dec 17;29(1):18. doi: 10.1007/s00784-024-06051-0. PMID: 39681752.