肉毒毒素还可以治疗“印第安纹”？我没听错吧？！

Hey guys，今天我们分享中国医生最新发表的黑科技，印第安纹的治疗方法，老规矩我们先向原作者致敬：

印地安纹在学术上的正式名称为“中颊沟”(midcheek groove)，又称为颧骨沟，由于外观与位置近似印地安人脸上彩绘的图腾，因此有了“印地安纹”这个名号。

印第安纹破坏了中面部的平滑线条，严重影响了面部美学，造成憔悴的外观，从而影响了患者的自信心。目前，印第安纹的最佳治疗方法存在争议。不适当的透明质酸注射治疗可能会使印第安纹恶化。手术治疗虽然被一些患者选择，但需要漫长的恢复期、下睑外翻、神经或血管损伤等并发症以及明显的术后瘢痕。之前的研究已经调查了颧骨韧带对印第安纹的影响。连接骨膜和真皮的韧带可以防止颧骨区域的软组织脱垂，从而形成脸颊中部的凹槽。之前的解剖学仅关注颧骨大肌附近的韧带组织，而忽略了内侧韧带组织。Duan等人对整个颧骨韧带，包括前内侧中面部的解剖，加深了我们对中颊沟的理解。眼轮匝肌的内侧带与脸颊中部凹槽对齐。Claude 2001年的解剖显示，这种肌肉的收缩会抬高颧骨区域，形成颧骨下的凹陷，使其被命名为“提升性颧骨皮肤肌”。

然而，20年来，没有后续研究探索这一发现。直到2020年，Du等人才使用P45标本证明了中颊沟与内侧带的纤维弹性束之间的关联。他们还通过眼轮匝肌下的脂肪填充改善了中颊沟的严重程度。中颊沟很复杂，涉及韧带、软组织、肌肉和骨骼。只关注一个因素可能会限制治疗的有效性；因此，在治疗过程中应考虑多种因素。考虑到解剖学和临床方面，作者进行了一项前瞻性研究，以调查A型肉毒毒素联合透明质酸钠注射治疗中颊沟的疗效和安全性。

材料和方法

研究设计和受试者

2023年5月至2024年3月期间进行了一项前瞻性、开放标签、单臂前瞻性临床研究。该研究方案已获得中国郑州大学第一附属医院伦理委员会的批准。该试验在患者入组前已在中国临床试验注册中心注册。

纳入标准如下：中颊沟深度大于0.3mm、年龄在20至60岁之间、自愿签署知情同意书的健康人。采用以下排除标准：对透明质酸或A型肉毒毒素过敏；注射部位皮肤感染或溃疡；在6个月内曾向头部注射透明质酸或A型肉毒毒素；孕妇或哺乳期妇女；以及存在严重的肺、肾、肝、心脏或其他重要器官疾病。

治疗程序

注射部位

（1）眼轮匝肌内侧带注射部位（T1）：位于泪沟与穿过内眦的垂直线相交处。

（2） 颧骨皮韧带注射部位（T2）：位于中颊沟与穿过巩膜侧缘的垂直线的交叉处。

（3） 颧骨保留韧带注射部位（T3）：位于颞颧缝处。为了定位，请将拇指放在颧弓后部，轻轻按压以找到一个小凹陷，标记颞颧缝。该点标记为Ta3，另外两个点标记为前后，分别定义为Tb3和Tc3。

 （4） 深脂肪室注射部位（T4）：位于穿过眶外侧缘的垂直线和穿过眶下点1-2cm的水平线的交界处。

注射技术

治疗前40分钟，通过在注射区域均匀涂抹利多卡因软膏诱导表面麻醉。所有注射区域都用记号笔标记，并用酒精消毒。肉毒毒素注射液：使用27号胰岛素注射器将肉毒毒素（2.5U）（总共5U）注射到T1的左右两侧（图1）。

图1

透明质酸注射液（Princess VOLUME，Croma Pharma GmbH，Leobendorf，Austria）：在T2，使用27号针进行注射，并使用0.2-0.5 ml的骨膜上推注进行垂直针入。在T3，使用27号针将0.1 ml垂直注射到骨膜上平面的Ta3、Tb3和Tc3中。因此，在T3时注射0.3ml透明质酸填充剂（图2）。

图2

T4点的治疗方法是使用25 G钝针，采用扇形技术，通过施加1mL透明质酸填充剂进行。注射在深脂肪区进行（图3）。缓慢注射，用手指保护，以避免填充剂移位到下眼睑。保护眶下孔时要小心。治疗后，将治疗区域冰冻30分钟。然后检查皮肤是否有瘀伤、红斑和水肿。指示患者在注射后6小时内不要摩擦或按压注射部位。同样重要的是要注意，在随访期间不允许进行面部手术或注射治疗。

图3

结果测量

在治疗前（基线）对参与者进行评估，并在治疗后4、12和24周重新检查。使用手持式三维（3D）激光扫描仪进行人体测量。使用3D模型测量和分析的中颊沟深度被用作主要结果指标。每次随访时都拍摄了照片。此外，每位参与者都完成了一份匿名问卷，测量患者满意度、并发症和接受重复治疗的意愿。

3D扫描和测量

在扫描过程中，患者被置于自然的头部位置，面部放松，眼睛闭上。进行扫描以获得3D面部表面图像，然后以STL格式存储在磁性介质上。随后使用3-matic软件离线进行人体测量计算。

选择了以下数据收集点：点A被定义为穿过内眼角与中颊沟相交的垂直线，而点D被定义为通过外眼角与中面部颊沟相交的垂直线。使用两条垂直线将两条垂直线上的水平距离分为四个相等的部分。两条中间垂直线与脸颊中部凹槽的交点被定义为点B和C（图4）。

图4

在每个横截面上，脸颊中部凹槽的最低点用点a标记，而凹槽上方和下方面部轮廓的最高点分别用点b和c标记。画一条连接点b和c的直线，然后画一条穿过点a的垂直线，与前一条线相交。这两条线的交点被确定为点d，点a和d之间的距离被测量为脸颊中部凹槽的深度。

亚组分析

根据杜等人的临床实践，中颊沟分为三种类型。作者进行了亚组分析，以评估不同的治疗效果。所有统计分析均使用SPSS 25.0版（美国纽约州阿蒙克市IBM公司）进行。治疗前后中颊沟深度的变化，涉及非正态分布的连续变量，以中位数和四分位数间距报告。根据Shapiro-Wilk检验确定的数据非正态分布，使用了Wilcoxon非参数秩和检验。

结果

本研究共纳入36名患者（71个中颊沟）。其中，35名患者有双侧中颊沟，1名患者有单侧中颊沟。平均年龄为36.13岁（范围21至60岁），其中3名男性平均年龄为46.33岁（范围37至54岁），33名女性平均年龄为35.21岁（范围27至49岁）。在36名患者（71个中颊沟）中，治疗前A、B、C和D点的中颊沟深度分别为0.65 mm（IQR，0.62 mm）、0.78 mm（IQR，0.99 mm）、0.47 mm（IQL，0.62 nm）和0.33 mm（IQ，0.18 mm）。治疗30分钟后，中颊沟的深度分别为0.27毫米（IQR，0.38毫米）、0.37毫米（IQ，0.51毫米）、0.10毫米（IQR，0.12毫米）和0.10毫米（IQ），0.05毫米）。治疗后1个月，深度分别为0.13毫米（像质计，0.18毫米）、0.22毫米（象质计，0.25毫米）、0.16毫米（如质计，0.16毫米）和0.14毫米（如量计，0.09毫米）。治疗后3个月，中颊沟的深度分别为0.25 mm（IQR，0.25 mm）、0.30 mm（IQL，0.30 mm）、0.25 mm（IQ，0.24 mm）和0.20 mm（IQR，0.12 mm）。最后，治疗6个月后，深度分别为0.45 mm（IQR，0.43 mm）、0.51 mm（IQR，0.62 mm）、0.34 mm（IQR0.51 mm）和0.29 mm（IQR-0.16 mm）（图5）。

图5

对于A点和B点，治疗后30分钟，中颊沟的深度明显低于治疗前。治疗后1个月，其水平仍显著低于治疗后30分钟（p<0.001）。然而，治疗后3个月的深度明显高于治疗后1个月（p<0.001），6个月时的深度继续明显高于治疗前3个月（p0.001）。值得注意的是，6个月时的深度仍明显低于治疗前（p<0.001）（图6和图7）。

图6、图7

对于C点和D点，治疗后30分钟，中颊沟的深度明显低于治疗前（p<0.001）；治疗后1个月，中颊沟的深度明显低于治疗后30分钟（p<0.001）；治疗后3个月的深度明显高于治疗后1个月（p<0.001）；治疗后6个月的深度明显高于治疗后3个月（p<0.001）；治疗后6个月，深度明显低于治疗前（p<0.001）（图8和图9）。

图8、图9

亚组分析

作者将中颊沟分为三种类型：单纯型、缺陷型和鼓胀型。单纯型缺乏软组织容量缺陷或浅颧骨脂肪垫凸起，表现为单纯褶皱。缺陷型涉及软组织容量缺陷，而膨胀型则以突出的颧骨脂肪垫为特征。在三次随访中，缺陷型患者在治疗后明显优于单纯型患者（p<0.001），而单纯型患者在处理后明显优于鼓胀型患者（p<0.001）。

图10、11和12显示了三种临床类型的3D扫描前后图像。

不良反应和并发症

36例患者中，2例在注射后注射部位有小瘀伤。在三个病例中，注射后出现轻度局部水肿，患者被指示使用冰袋，所有这些症状都在2天内消退。其中，34人愿意接受重复治疗，2人不愿意重复治疗，包括1人因路途遥远（患者从家到医院需要5个多小时），1人因临床试验后重复治疗的费用。

患者满意度

患者对治疗总体满意。34人非常满意，2人相当满意，没有人不满意。

图10

讨论

随着中面部衰老的开始，三个皮肤沟槽通常会变得明显：外侧睑球沟、内侧泪沟和下颊中部沟槽。脸颊中部的凹槽斜穿过颧骨前区域，将中面部一分为二，对美学有重大影响。由于解剖和临床信息有限，有效的治疗方法仍然很少。尽管许多医生已经使用透明质酸注射填充剂来治疗中颊沟，但填充部位大多局限于面部中部进行容量填充，通常会导致不满意的结果。许多先前的研究将中颊沟与颧骨韧带联系起来。这种关系是由于颧骨前间隙顶部（皮肤、颧骨脂肪垫、眼轮匝肌和眼轮匝下脂肪）的软组织脱垂，以及眼轮匝韧带上缘韧带的支撑减弱，导致脸颊中部组织隆起。颧骨韧带强烈抵抗软组织脱垂，通过其在皮肤表面的牵引力导致脸颊中部沟槽突出。然而，之前的研究已经测量了颧大肌起始处的韧带组织，但尚未证明其内侧存在韧带组织。2022年，Duan等人解剖了整个颧骨韧带，包括其前中面部，加深了作者对中颊沟起源的理解。Duan重新划分了颧骨韧带，并将其定义为颧骨皮肤韧带和颧骨保留韧带。

颧骨皮韧带起源于上唇提肌，向下延伸至小颧骨和大颧骨的起始处，沿颧弓延伸。韧带沿颧弓的外侧延伸称为颧骨固定韧带，可延伸至耳屏]。结合韧带和周围血管神经的解剖结构，作者设计了注射部位T2和T3，以使用可注射填充剂加强韧带组织并提高其支撑效果。中颊沟的原因很复杂。除了韧带因素外，与年龄相关的软组织萎缩和骨骼容量减少也起着重要作用。研究表明，深层脂肪室的容量损失和浅层脂肪室的位移进一步加剧了中颊沟。作者设计了T4位点来补充深层脂肪室的容量损失，并抵消自然衰老引起的面部骨骼萎缩造成的容量损失。避免注射到浅表脂肪室，因为浅表脂肪区容量的增加可能会增加韧带对真皮的牵引张力，从而加剧中颊沟的凹陷。同时，注射到面部深层中脂肪室的填充剂不太容易迁移。

图11

本研究介绍了一种新的方法：将A型肉毒毒素与透明质酸注射相结合，用于治疗中颊沟。2001年，克劳德在尸体上注意到，“颧弓皮肤肌”的收缩会抬高颧骨区域，从而形成颧骨下凹陷。后来的研究通常将这种肌肉称为“眼轮匝肌的中间带”眼轮匝肌的内侧带起源于上颌骨的额突，穿过颧骨脂肪垫，以与中颊沟基本相同的路径插入颧骨区域外侧和下象限的皮肤。Du等人观察到，从插入P45切片塑化标本真皮的内侧带中，有紧密的纤维弹性束，并且通过在脸颊中部沟患者的眼轮匝肌下进行深度填充，显著改善了脸颊中部沟的严重程度。基于之前的研究，作者设计了T1位点。肉毒毒素会阻碍肌肉收缩，减轻皮肤纤维弹性束的张力，改善中颊沟。在作者的临床实践中，作者观察到在夸张的面部表情（如笑声）下，脸颊中部的凹槽会加深。除了眼轮匝肌收缩的内侧带外，作者假设它可能与其他原因有关，例如面部表情中其他肌肉的活动导致颧骨脂肪垫的挤压，但确切的机制需要进一步研究。对于A点和B点，治疗1个月后效果最佳，一方面，注射的透明质酸在1个月时大部分尚未被吸收，另一方面，这也与肉毒毒素此时已经开始生效有关。对于C和D点，注射后30分钟获得了最佳结果，1个月后获得了最佳效果，这可能是因为眼轮匝肌纤维对脸颊中部沟槽后部的影响较小，注射后的短暂水肿通过3D扫描在30分钟内减少了沟槽深度。

图12

对于A、B、C和D点，治疗产生的效果在1个月后减弱，但在第6个月时没有恢复到基线水平。作者根据不同的临床亚型进行了亚组分析。结果显示，缺陷型患者的预后最好，而鼓胀型患者的疗效最差。作者假设，对于以面部中部软组织过多为特征的鼓胀型患者，结合额外的浅层吸脂术可能会取得更好的效果。作者使用3D扫描进行图像分析，通过避免不同照明和图像分辨率对相机的影响以及评估者主观感知的误差来提高研究的客观性。作者的研究结果表明，A型肉毒毒素联合透明质酸可以显著改善中颊沟的治疗效果，同时，高满意度和低并发症也有利于临床应用。

作者的研究有两个局限性。首先，样本量相对较小。其次，由于受试者中女性患者的比例很大，性别之间的治疗效果差异需要进一步研究。结论本研究探索了一种治疗中颊沟的新方法，结合肉毒毒素注射放松肌肉和透明质酸填充剂增加容量。联合治疗可显著减少沟槽深度长达6个月，面部组织较少的患者效果最佳。3D扫描证实了改善，治疗似乎是安全的。这一点很重要，因为它表明这种联合疗法可能是寻求治疗中颊沟的患者的一种有前景的新选择。然而，样本量是有限的。未来的研究可以探索对更大、更多样化人群的长期影响。

参考文献

1. Liu X, Yao W, Song F, Liu W, Wang S, Li G. Efficacy and Safety of Hyaluronic Acid Combined with Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Midcheek Groove: A Prospective Study. Aesthetic Plast Surg. 2024 Nov 7. doi: 10.1007/s00266-024-04440-0. Epub ahead of print. PMID: 39511023.