超声引导下的肉毒毒素注射，未来会是一种趋势吗？

Hey guys，将A型肉毒毒素（肉毒毒素）整合到治疗方案中，用于管理各种咬肌疾病，如咬肌肥大、磨牙症和特定的颞下颌关节紊乱病（TMD），是当代医学治疗的一个显著发展。众所周知，涉及咬肌的疾病会损害日常功能，如咀嚼、说话和吞咽，导致疼痛和不适、僵硬和下颌运动受限。值得注意的研究，包括随机对照试验，提供了支持有效使用肉毒毒素的证据，表明在与咬肌相关的疾病中，肌肉多动、疼痛减轻和运动范围增加有显著改善。此外，咬肌中的肉毒毒素注射也已扩展到治疗口下颌肌张力障碍、肌筋膜疼痛综合征（MPS），甚至张力型头痛（TTH）。

同时，面部轮廓的美学增强，特别是实现更苗条、更平滑的下颌线，已成为一种非常理想的特征，导致肉毒毒素在医美领域的应用越来越多。肉毒毒素的这种双重效用突显了人们对优化其使用安全性和有效性的兴趣日益浓厚。

在肉毒毒素注射中使用超声（US）引导是降低风险的重要技术。这种方法允许实时可视化注射部位，确保肉毒毒素准确输送到预期的肌肉群，同时避免周围结构，从而最大限度地减少不良反应。

因此，本综合综述的目的是研究咬肌的作用、有效的注射技术、超声引导的使用、潜在的不良反应以及用于医学和美学应用的重复肉毒毒素注射的未来方向。

解剖标志和注射技术

咬肌从颧弓出现为三个不同的头部，肌腱结构深下肌腱（DIT）位于肌肉的浅表部分（图1）。

图1：示意图描绘了源自颧弓的咬肌的三个头：深头、起点和插入（A）、中间头、起点、插入（B）和浅头、起点及插入（C）。深下肌腱（以白色突出显示）将深部与浅部分开（D）。

当咬肌的表层倾斜收缩时，中间和较深的部分在方向和收缩上更垂直，DIT被认为可以阻止毒素从深层扩散到表层，导致表层纤维过度补偿和反常膨胀。因此，在注射咬肌时，通常需要三个注射点，每个注射点都针对咬肌的特定头部，注射应均匀分布，以确保疗效和安全。此外，至关重要的是用附近感兴趣的解剖结构的具体位置来证实咬肌的皮肤表面标志。这些结构包括面动脉和静脉、腮腺和面神经下颌支。下颌下缘附近的面部动静脉走行，表面穿过咬肌。面部动脉通常在咬肌前方延伸，为面部提供血液供应，而面部静脉通常遵循类似但稍向后的路径。腮腺是最大的唾液腺，位于咬肌的后方和上方。腺体延伸至下颌升支，并覆盖咬肌的一部分。面神经的下颌支是一种运动神经，在腮腺下方延伸，表面通往咬肌，支配面部表情肌肉。在涉及咬肌的治疗中，如肉毒毒素注射，这些关系是关键的考虑因素，以避免并发症并确保精确定位。

考虑到这些元素的解剖分布模式，可以在四条线之间勾勒出注射安全区：第一条线——从耳屏到唇连合的线；第二条线——沿着下巴的线；第三和第四条线——沿着咬肌前后边缘的线。三个注射点，每个注射点都针对咬肌的特定头部，应均匀分布在所描绘象限的下半部分（图2）。

图2：咬肌注射肉毒毒素的解剖学引导安全区：三个目标注射点的示意图

超声作为增强和避免可能并发症的引导方法

超声检查已被广泛接受为皮肤成像的重要工具。最近的发展扩大了其作为辅助肉毒毒素在面部某些区域放置的方法的使用。

虽然一些面部肌肉在超声由于尺寸小和插入部位混杂而难以识别，但咬肌更容易接近。它描绘的是下颌骨带附近有一个中等均匀回声的区域。超声成像技术可以精确识别咬肌的所有三个头。这有助于肉毒毒素在这三个肌肉腹部的均匀分布（图3）。

图3：咬肌的超声成像，显示其三个不同的头部（GE Venue超声，12L-RS换能器，3.4-12.6 MHz）：（A）显示换能器横向位置的临床图像；（B） 显示肌肉结构的原始超声图像；（C） 经过编辑的超声图像，带有区分深头（橙色）、中头（红色）和浅头（紫色）的彩色高光，可实现更清晰的可视化。

图4：超声图像显示肉毒毒素注射前（A）和注射后三周（B）咬肌厚度减少（GE Venue超声，12L-RS换能器，3.4-12.6 MHz）。箭头表示两幅图像中肌肉的最大垂直高度。

咬肌注射肉毒毒素的意外可能后果

至关重要的是要意识到不正确的注射点或深度可能产生的潜在不利影响。最常见的并发症包括反常凸出、无意中注射到笑肌、腮腺意外浸润和面瘫。

咬肌反常膨胀是指咬肌意外增大或肥大。临床上，它表现为咬肌大小的明显或可触及的增加，导致下脸出现凸起。它会导致不对称的不适，根据严重程度，甚至可能导致功能损害（图5）。

图5：咬肌矛盾性鼓胀：（A）治疗前下面部的临床表现；（B）治疗后图像显示可见和可触及的不对称咬肌凸起（圆圈）。

咬肌的内侧室（前三分之一部分）通常被笑肌的起源所覆盖，笑肌是一种薄而可变的面部肌肉，起源于咬肌上方的筋膜，并在口腔角度插入皮肤。它涉及面部表情，特别是收回嘴角以产生微笑。在超声成像中，笑肌表现为一条平行于皮肤的浅窄肌纤维带，位于咬肌的前部。由于其薄的结构和个体间存在和大小的可变性，它在超声可能并不总是清晰可见（图6）。

图6：笑肌的超声图像（GE Venue超声，12L-RS换能器，3.4-12.6 MHz）

在详细的解剖学研究中，Bae等人研究了针对治疗咬肌肥大的肉毒毒素注射的笑肌和咬肌之间的相互作用。这项研究涉及解剖48个半侧面，以绘制咬肌上方的笑肌肌肉的起源、插入和覆盖范围。发现97.8%的病例中，笑肌部分覆盖咬肌，覆盖范围分为四种不同类型：A型，屈肌覆盖III区，代表咬肌的上后部（17.8%的病例）；B型，覆盖VI区，表示前下部（20.0%）；C型，横跨III区和VI区，显示出广泛的重叠，影响咬肌的上部和下部（53.3%）；D型，涵盖区域II、III和VI，最全面的覆盖范围影响咬肌的上后部到下前部（6.7%）。

这些详细的映射强调了有针对性的注射实践的重要性，以避免笑肌意外瘫痪以及面部动力学的进一步变化，例如医源性不对称微笑（图7）。

图7：咬肌内注射肉毒毒素后出现的笑肌受累的临床表现。该图显示了一名患者试图露出灿烂的笑容，说明了由于一侧笑肌肌肉意外减弱而导致的不对称。此外，牙龈中心与上唇中心不一致的地方有明显的错位，突出了下面部区域的不对称性。

咬肌的后部与最大的唾液腺腮腺紧密接触，这增加了唾液组织引起创伤或炎症的可能性（图8）。

图8：显示腮腺与咬肌后部紧密接触的超声图像（黄色虚线区域）

此外，咬肌神经的大部分分支局限于咬肌的后部，使该区域成为注射的常见目标。因此，该目标区域非常靠近腮腺，增加了注射过程中无意中影响腮腺的可能性。

意外将肉毒毒素注射到腮腺可能会导致多种并发症。一个重要的问题是口干或口干，这是因为肉毒毒素抑制乙酰胆碱的释放，从而减少唾液分泌。此外，无意注射可能导致腺体肿胀，导致炎症、不适或疼痛。如果腮腺在注射过程中无意中受伤，继发感染的风险也会增加。

另一个值得注意的并发症是面瘫，它尤其会影响下面部。如果注射位置错误或扩散到腮腺，可能会影响面神经分支，导致暂时性面瘫或虚弱。这是由神经受压或轻度创伤引起的，对应于一种称为神经失调症的周围神经损伤，其特征是神经传导的暂时阻断，而不会对神经纤维本身造成结构性损伤。由于轴突保持完整，一旦髓鞘自我修复，通常在几周到几个月内恢复就完成了。虽然罕见，但这种并发症强调了在进行肉毒毒素注射时精确的解剖知识和谨慎的技术的重要性。

考虑到所有这些方面，超声的评估对于识别有风险的结构和避免并发症至关重要。肌肉解剖变异和边界的实时可视化比传统方法具有更高的安全性和可靠性。

参考文献

1. Popescu MN, Beiu C, Iliescu CA, Racoviță A, Berteanu M, Iliescu MG, Stănescu AMA, Radaschin DS, Popa LG. Ultrasound-Guided Botulinum Toxin-A Injections into the Masseter Muscle for Both Medical and Aesthetic Purposes. Toxins (Basel). 2024 Sep 24;16(10):413. doi: 10.3390/toxins16100413. PMID: 39453189; PMCID: PMC11511025.