思路打开：如此难治性鼻唇沟，上联合治疗！

Hey guys，注射填充剂和肉毒毒素被广泛接受用于改善面部衰老或美学不良特征，特别是那些传达负面表情的特征。由于患者的解剖特征，患者可能会出现不利的面部特征，如“沮丧”或“不愉快”的表情，而与实际情绪无关。许多研究记录了单独的症状，如鼻唇沟加深或鼻尖下垂，但没有描述这些面部变化的整体原因。虽然厌恶/愤怒的面部表情对一些患者来说是一个重要的美学问题，但没有研究检查或关联治疗方式对深梨状间隙的影响，也没有研究提出用肉毒毒素进行联合治疗。因此，本研究的目的是基于解剖学概念描述空洞的深梨状间隙，展示一种治疗方法，并介绍说明这种治疗方法的病例。

解剖学基础

深梨状间隙

深梨状间隙，也称为“阻流空间”，是一个位于上颌骨膜上方的倒三角形鼻旁间隙，位于脸颊深内侧（DMC）脂肪室内侧和深处（图1）。

图1

鉴于所描述的解剖结构，深梨状间隙在提升上覆组织、为上述结构提供支撑、为深内侧脸颊隔室增加前部投影以及支撑唇部提升方面起着至关重要的作用。该区域容量和骨轮廓的存在和维持对于保持软组织的理想关系至关重要。

鼻唇沟浅层脂肪室

位于泪沟下方和鼻唇沟上方。其内侧边界由鼻骨和鼻外侧壁决定。在侧面，它与下巴和脸颊内侧浅层脂肪隔室相互作用。顶端由皮肤形成，下边界由眼轮匝肌的眶部（在上部区域）和脸颊中部的浅表肌肉筋膜系统形成。

上唇鼻翼提肌（LLSAN）

起源于上颌骨、鼻骨和内角的额突。然后，它下降到两个部分：鼻翼和唇部（图2）。鼻翼部分抬高并扩张鼻孔，而唇侧部分压低鼻尖，因为这部分延伸到上唇的人中柱。在鼻翼部分插入鼻翼基部后，唇侧部分的内侧边缘成为鼻翼折痕的限定肌肉，外侧边缘有助于限定鼻唇沟线和鼻翼基部之间的三角形区域。

图2

深梨状间隙

作者讨论了与愤怒/厌恶的面部表情相关的四种临床症状。

早期和深层鼻唇沟褶皱形成（图3）

是面部衰老最明显的迹象之一。患有深度NLF的年轻人往往认为自己比实际年龄大。它不是一个简单的折痕，而是一个复杂的三维曲率，定义了上唇和脸颊之间的边界。它是局部组织（骨、皮肤、脂肪和肌肉）之间复杂相互作用的产物。关于NLF的骨成分，骨后缩导致梨状和上颌前部区域缺乏支撑，导致面中部第三凹陷，即使在年轻人中也可能导致明显的鼻唇沟。

鼻唇脂肪垫假性疝

主要发生在微笑时。支撑上覆软组织包膜的梨状间隙骨表面减少，导致前脸颊的结构支撑减少。结合与年龄相关的上颌骨旋转，这可能会导致脸颊深内侧脂肪的侧向运动，导致深梨状间隙的扩张。其次可以观察到上覆组织的下垂，包括深梨状间隙和深内侧脸颊脂肪室，这更多地是由于面部骨骼的变化，而不是脂肪室的实际下降。众所周知，鼻唇沟浅层脂肪室的下移位对衰老面部的外观有重大影响，由于其容纳了大量的皮下脂肪及其高流动性，特别容易受到这种“流动”的影响，这与鼻唇沟内侧的低皮下脂肪组分形成鲜明对比，后者与紧密相关的浅筋膜和肌肉纤维相结合，往往不会移位。

图3

LLSAN肌肉的肥大和张力亢进（图4）

即使在静息时也会出现“面色阴沉”的症状，即使在静止状态下，LLSAN肌肉也会出现张力亢进，与真正的情绪无关。等比例收缩的肌肉同时抬高鼻翼和上唇会产生负面的社会印象。在动态评估中，患者微笑时，鼻翼区域肌肉肥大可见。当患者在该区域出现更宽的深梨状间隙或脂肪含量降低时，会形成一个凹形空间，导致缺乏结构和机械支撑，导致该区域肌肉收缩加剧，LLSAN肌肉的静息张力更高，面部模仿也得到扩展。此外，下外侧软骨外侧脚缺乏支撑会导致鼻尖突出、鼻尖塌陷和鼻翼加宽。

图4

LLSAN肌肉过度活跃的患者往往有更深的鼻唇沟内侧。

微笑时鼻翼过度抬高（图5）

鼻子肌肉组织具有非常动态的功能，微笑时会发生一些解剖变化。微笑时鼻尖下垂是一种具有挑战性的情况，因为尽管这主要是微笑时发生的动态畸形，但也表明存在结构性问题。当一个人微笑时，功能单元是由两种同时沿相反方向作用的力共同激活的：向尾部旋转鼻尖和抬起鼻翼。升肌将鼻翼基部向上移动，降肌将鼻翼尖端向尾部拉动。对于微笑时鼻尖是否真的会因为上唇提肌和口轮匝肌、降口角肌和降鼻中隔肌的向下牵引的共同作用而倾斜，或者这是否是由于鼻翼折痕在鼻尖定义点上方的不成比例的抬高运动和下颌下的后上运动造成的错觉，目前还没有达成共识。

图5

材料和方法

这项回顾性和描述性研究旨在讨论一组具有一系列与常见解剖原因相关的体征和症状的患者的联合治疗，即使用高G值透明质酸（HA）填充剂提供抗压性和持续的提升能力，以及肉毒毒素。

选择2022年2月1日至2024年2月2日在第一作者的私人诊所就诊的18岁及以上的患者。在24个月的时间里，邀请了在微创手术中出现深梨状间隙症状的患者参与。治疗包括在鼻尖注射肉毒毒素。共纳入54名患者，其中包括45名女性和9名男性。治疗前后，在静息时和微笑时，在正面、斜向和侧视图中拍摄照片，保持相同的相机、照明和距离参数。

治疗方法

用HA填充深梨状窝

该技术涉及在距离鼻翼2毫米处标记一个点，在那里插入27号锐针以接触骨骼（图5）。必须抽吸10秒，然后以推注方式缓慢双侧注射0.15-0.25毫升选定的HA。因为应用平面在骨膜上，所以优选的填充物应具有高弹性。注射量不应超过每点0.3毫升，以避免损害患者的微笑美学。建议在每侧使用新针。

肉毒毒素注射

每个LLSAN肌肉都用1.5 U的肉毒毒素进行处理，如下所示：为了标记，在内眦和鼻翼边缘之间画一条线，划定一个注射区域，确保只有LLSAN肌肉的鼻部被毒素靶向。然后要求患者模仿厌恶/愤怒的表情，并追踪肥大肌肉的边界。最后，用鼻背线标记并完成矩形。毒素的注射点必须位于矩形的中心，与皮下应用平面（图6）。

图6

通过向300个sU的Dysport小瓶中加入1.2 mL盐水，使其与其他神经调节剂的比例达到1:2.5，从而重新构建肉毒毒素小瓶。

结果

该研究包括54名患者，平均年龄44岁（28-69岁）。人口由85%（n=46）的女性和14%（n=8）的男性组成。54名患者报告了NLF的主观增强、微笑时鼻尖定位的改善以及总体上更有利的面部表情。8名患者在头48小时内出现梨状窝隆起，并伴有轻微疼痛，建议他们进行术后局部按摩，从而自发缓解症状。未观察到感染或血管不良反应。

作者介绍了一位59岁的女性患者（图7），她抱怨微笑时NLF很深，鼻尖下垂。在将肉毒毒素应用于鼻部肌肉后，将HA填充剂深入梨状间隙。可以观察到静息时肌肉收缩模式的变化，以及“恶心”或“沮丧”面部表情的消失。

图7

在病例2中，作者介绍了一位51岁的女性患者（图8），她在微笑时抱怨NLF深，尖端宽。她按照治疗部分的建议接受了治疗，在鼻肌上应用了肉毒毒素，并在梨状间隙深处添加了HA填充剂。

讨论

深梨状间隙与上颌骨前部缺陷导致的深梨状间隙增加有关，这通常与该区域深脂肪室的减少有关。因此，由于缺乏上颌骨支撑，上唇提肌的肌肉活动显著增加，主要是LLSAN肌肉。虽然面部骨骼结构的变化对衰老的影响已得到充分认识，但对内侧面部深层脂肪室的解剖和功能的影响尚不清楚。根据Cotofana等人的研究，脂肪隔室的位置不受年龄的影响，因为与骨骼参考值相比，深层脂肪隔室没有下降。这一发现支持了这样一个前提，即梨状间隙扩大的迹象不仅在有其他衰老迹象的患者中被发现，而且在具有这种解剖特征的年轻患者中也被发现。

据信，这种空间随着年龄的增长而增加，随着梨状孔的扩大和上颌骨的旋转，脸颊的前突减少，导致老年患者出现一些观察到的软组织变化。然而，很少有研究专门针对这种空间的存在以及由这种缺陷引起的面部变化作为常见原因。

深梨状间隙的治疗涉及纠正这些主要改变，因为目前没有手术方法可以有效地纠正它们。用HA填充深梨状间隙旨在实现两个主要目标：（1）在骨膜上水平深度填充该间隙，模仿骨支撑并提升上覆组织，帮助颧骨浅层脂肪室的前投影，并部分清除鼻唇沟；（2）促进位于该间隙顶部的LLSAN肌肉的肌肉调节。Surek等人主张采用深度容积化技术，为由于缺乏规则的解剖框架而向下移位的浅表脂肪隔室提供支撑。Cotofana等人在他们的研究中还指出，无论注射量如何，当HA沉积在深层脂肪隔室中时，其位置随着时间的推移保持稳定。鉴于面部的动态和复杂的结构特性，在选择合适的透明质酸（HA）填充剂时，考虑每个面部区域的具体要求至关重要。该区域的最佳填充剂应具有中高弹性模量（G0）以承受剪切力，同时具有中高内聚性以抵抗上覆组织的压缩并保持突出。将肉毒毒素应用于LLSAN肌肉的鼻部，可以减少微笑时鼻翼的过度抬高和肌肉的静息张力，减轻导致厌恶/愤怒面部表情的鼻翼上沟下沉。随着肌肉在动态评估中变得不那么明显，还有一种额外的错觉效果，即鼻唇沟在其内侧部分变深。彻底的临床评估是根据患者的需求实现满意最终结果的第一步。尊重化学肌肉调节技术中提出的解剖边界至关重要，以避免损害肌肉唇侧部分的风险，这可能会导致微笑动力学的医源性改变。

这项研究有许多局限性，因为它主要基于作者的主观评估。需要有更客观证据的进一步研究，例如满意度的GAIS量表或解剖学治疗区域改善量表，甚至3D扫描分析。同样，有必要进行更多病例和双盲设计的研究。需要进一步的研究来了解空梨状间隙是由于缺乏深层脂肪垫、先天性增大的空间还是两者兼而有之。同样值得质疑的是，由于肥大和高渗LLSAN肌肉的作用，深层脂肪垫是否会随着时间的推移而移位或消耗。

参考文献

1. Ramos HHA, Amaral VM, de Oliveira Afonso LP, Giovanella M, Freitas MFM, de Freitas Lima VA, Schmidt VB, Muzy G. A Combined Treatment Proposal for the Empty Deep Pyriform Space. Aesthetic Plast Surg. 2025 Jan 23. doi: 10.1007/s00266-025-04662-w. Epub ahead of print. PMID: 39849102.